[ICI Letteratura e societa'] L'emergenza rifiuti in Campania usata dal Governo Italiano per sanare i crimini della Camorra.

  Certo, molto spesso si clicca sui vostri siti per essere informati e per rendersi meglio conto di come stanno le cose, ma spunta fuori una pagina bianca che ti dice che l'accesso è impossibile o che essa è inesistente.

Con molta cordialità

C. Giannotta

L'Opinione

di Loris Palmerini

Negli ultimi 2 mesi è emersa una nuova lettura della emergenza rifiuti in Campania.

A fare un riepilogo : la Campania è sostanzialmente autosufficiente per lo smaltimento dei rifiuti, anzi, potrebbe essere all’avanguardia in Europa e accogliere rifiuti da altre regioni.

Per esempio si sono scoperte discariche già pronte all’uso e mai usate, ma sono state tenute inattive proprio per CREARE l’emergenza rifiuti.

Anche il Governo non le ha utilizzate, anzi, ha creato discariche di EMERGENZA non conformi a legge.

Solo che lo ha fatto sopra le discariche della Camorra sulle quali la magistratura stava indagando e cominciava a incidere il bubbone.

Il Governo ha così sanato (con una discarica messa sopra) i crimini della Camorra.

Una inchiesta video di 2 mesi fa, silenziata, racconta tutto e cambia la percezione della realtà

http://www.palmerini.net/blog/?p=268

Clicca !

Loris Palmerini

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Cetuximab nel trattamento del tumore del colon retto Inserito il 13 luglio 2008 da admin. - oncologia -

Non tutti gli inibitori dell’EGFR sono ugualmente efficaci, nel trattamento del cancro del colon-retto ed il rash cutaneo indotto da cetuximab, pur costituendo un grave effetto collaterale, rappresenta un potenziale biomarker dell’efficacia del farmaco.

Il cetuximab (*) è un anticorpo monoclonale chimerico IgG1 che lega il dominio extracellulare del recettore per l’Epidermal Growth Factor (EGFR) bloccando la trasduzione del segnale e modulando la crescita tumorale; inoltre, determina citotossicità anticorpo dipendente. Il cetuximab è attivo nei confronti del cancro colorettale che esprime l’EGFR e, in associazione con irinotecan, può revertire in questi pazienti la farmaco-resistenza.
Lo studio è stato condotto dal National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group in collaborazione con l’Australasian Gastro-intestinal Trials Group. Secondo gli autori, l’elemento di novità è la dimostrazione di un effetto del cetuximab, in associazione a sola terapia di supporto, in pazienti con cancro colorettale avanzato.

Il reclutamento è avvenuto da Dicembre 2003 ad Agosto 2005 e ha coinvolto 572 pazienti con diagnosi di cancro colorettale avanzato risultato positivo al test immunoistochimico per l’EGFR; i pazienti erano stati precedentemente trattati con una fluoropirimidina (fluorouracile o capecitabina), irinotecan e oxaliplatino senza risposta alla terapia o avevano delle controindicazioni al trattamento con questi farmaci. Sono stati esclusi i pazienti trattati con farmaci anti-EGF (ad es. inibitori tirosinchinasici quali erlotinib e gefitinib, e anticorpi monoclonali contro l’EGFR quali panitumumab (**) e lo stesso cetuximab); era consentito un precedente trattamento con bevacizumab (***).

I pazienti sono stati randomizzati in due gruppi: 285 trattati con una terapia di supporto, ossia una cura palliativa dei sintomi con l’obiettivo di migliorare il più possibile la qualità di vita; 287 hanno ricevuto, oltre alla terapia di supporto, cetuximab dose iniziale 400 mg/m2 di superficie corporea (endovena in 120 min), seguita dalla infusione settimanale di 250 mg/m2 (in 120 min) (**). Un antistaminico è stato somministrato 30-60 min prima del cetuximab.
La durata media del trattamento con cetuximab è stata di 8,1 settimane (range 1-60).
L’end point primario è stato la sopravvivenza complessiva, definita come l’intervallo di tempo dalla randomizzazione alla morte per qualsiasi causa e il 6 marzo 2006 è stato stabilito come data di cutoff. Gli end point secondari sono stati: sopravvivenza libera da progressione, definita come intervallo di tempo tra la randomizzazione e la prima verifica di progressione della malattia o la morte da qualsiasi causa; percentuale di risposta, definita in accordo al Modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumor Recist; qualità della vita, valutata in termini di funzionalità fisica e stato complessivo di salute; profilo di sicurezza del cetuximab, secondo il National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (NCI-CTC), versione 2.0.

I due gruppi erano omogenei per età (in media 63,3 anni, con un range complessivo di 28,6-88,1), di sesso maschile per circa i due terzi, sito primario di malattia (solo colon: 58,05%; solo retto: 23,3%; colon e retto: 18,7%), sedi di metastasi (fegato: 80,95%; polmone: 64,35%; linfonodi: 43,2%; cavità peritoneale: 15.05%).

Sono state registrate 456 morti: 222 nel gruppo del cetuximab e 234 nel gruppo con la sola terapia di supporto; tutti i pazienti, tranne 6, sono morti di cancro colorettale. L’aggiunta del cetuximab è risultata in una sopravvivenza complessiva più lunga di quella della sola terapia di supporto (hazard ratio per morte: 0,77; 95% CI 0,64 - 0,92; p=0,005). La sopravvivenza media è stata di 6,1 mesi nel gruppo cetuximab, e 4,6 mesi nel gruppo terapia di supporto.
Il cetuximab ha determinato un significativo miglioramento nella sopravvivenza libera da progressione (hazard ratio per progressione di malattia o morte: 0,68; 95% CI 0,57 - 0,80; p<0,001). Una parziale risposta è stata osservata nell’8% dei pazienti trattati con cetuximab, non riscontrata in alcun paziente assegnato all’altro gruppo (p<0,001). La malattia era stabile nel 31,4% e nel 10,9% dei pazienti trattati rispettivamente con cetuximab o terapia di supporto (p<0,001). Il gruppo cetuximab ha presentato una migliore qualità di vita, sia in termini di funzionalità fisica che di stato generale di salute (p<0,05), valutata a 8 e 16 settimane.

Il trattamento con cetuximab era associato ad un rash cutaneo caratteristico (morfologia papulo-pustolosa acneiforme, alla faccia e al tronco) insorto entro 10 gironi, in media, dal trattamento e progredito nel 90% dei casi entro 29 giorni. L’entità del rash è risultata direttamente proporzionale ad un miglioramento della sopravvivenza complessiva (hazard ratio per morte: 0,33; 95% CI 0,22 - 0,50; p<0,001) che risultava essere di 2,6 mesi in assenza di rash, 4,8 e 8,4 mesi in presenza rispettivamente di rash di grado 1 e 2.
Rispetto al gruppo randomizzato alla sola terapia di supporto, i pazienti trattati con cetuximab hanno presentato una maggiore incidenza di ipomagnesemia (15,1% vs 53,3%) e reazioni da infusione (0,0% vs 20,5%) di qualsiasi grado. Oltre alle sopracitate, il gruppo cetuximab presentava una maggiore incidenza di reazioni avverse di grado 3 quali infezioni senza neutropenia (5,5% vs 12,8%), confusione (2,2% vs 5,6%) e dolore, definito come altro in accordo alla NCI-CTC (7,3% vs 14,9%).

I risultati ottenuti dimostrano che il cetuximab, migliora la sopravvivenza complessiva in pazienti con cancro colorettale avanzato nei quali altri trattamenti farmacologici avevano fallito. Risultano, inoltre, migliorate la sopravvivenza libera da progressione e la qualità di vita. Questi ultimi due risultati trovano un limite, rispettivamente, nella modalità in aperto dello studio e nella diversa compliance alla terapia nei due gruppi.

Gli autori sottolineano che lo studio valida l’uso dell’EGFR come target farmacologico nella terapia del cancro colorettale, ed affermano che non tutti gli inibitori dell’EGFR sono ugualmente efficaci, in presenza di dati indicativi di una minore attività degli inibitori tirosinchinasici, erlotinib e gefitinib, rispetto agli anticorpi monoclonali.

Un risultato significativo dello studio è la dimostrazione che il rash cutaneo indotto da cetuximab, pur costituendo un grave effetto collaterale, rappresenta un potenziale biomarker dell’efficacia del farmaco.

Riferimento bibliografico
Jonker DJ et al. Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 2007; 357: 2040-48.

Dottoresse Arianna Carolina Rosa e Daniela Piccioni

Precisazioni

(*) In Italia, il Cetuximab (Erbitux®) è un farmaco di classe H OSP 1, cioè ad esclusivo utilizzo in ambito ospedaliero. È inserito nel registro dei farmaci oncologici sottoposti a monitoraggio da parte dell’AIFA e nell'elenco dei farmaci sottoposti a monitoraggio intensivo delle sospette reazioni avverse di cui al decreto del 21 novembre 2003 (G. U. 279 del 1 dicembre 2003), e successivi aggiornamenti.
L’Erbitux® è approvato per le seguenti indicazioni terapeutiche:
- in combinazione con irinotecan per il trattamento di pazienti con carcinoma metastatico del colon-retto esprimente il recettore per l'epidermal growth factor (EGFR) dopo fallimento di terapia citotossica contenente irinotecan.
- in combinazione con radioterapia per il trattamento di pazienti con carcinoma a cellule squamose di testa e collo localmente avanzato.
(**) Panitumumab è un anticorpo monoclonale umano anti EGFR non in commercio in Italia.
(***) Bevacizumab (Avastin®: un anticorpo monoclonale anti vascular endothelial growth factor), è indicato in combinazione con 5-fluorouracile/acido folinico o 5-fluorouracile/acido folinico/irinotecan per il trattamento di prima linea dei pazienti con carcinoma metastatico del colon e del retto, e in combinazione con paclitaxel è indicato per il trattamento di prima linea di pazienti con carcinoma mammario metastatico. Il farmaco in Italia segue lo stesso regime di dispensazione del cetuximab.
(****) Lo schema terapeutico utilizzato nello studio rispecchia il regime di trattamento previsto dalla scheda tecnica del farmaco.

From All Walks of Life — Nontraditional Medical Students and the Future of Medicine

Sandeep Jauhar, M.D., Ph.D.

When I was growing up, my parents wanted me to become a doctor, but I had other ideas. I wanted to be a television journalist, or perhaps a trial lawyer or private investigator — something with panache. In college, intoxicated by the mysteries of the universe, I ended up studying condensed-matter physics, in which I eventually earned a Ph.D. But after a close friend contracted an incurable illness, I began to have doubts about my career path. Seeking a profession of tangible purpose — like many older students — I was drawn to medicine.

When I entered medical school at 26, I was considered to be a nontraditional student — but I was hardly alone. A middle-aged woman in my class had an advanced degree in cell biology. One classmate in his early 30s had been a physician assistant for 10 years; there were also a lawyer and an AmeriCorps organizer among us. We were the new face of medicine, or so we were told, and there was considerable interest in us from professors and administrators, if not from our classmates.

The mean age of first-year medical students today is about 24, though 10% are 27 or older. Medical schools now routinely admit students in their 30s or 40s who already have families or are well into another career before turning toward medicine. In general, these students have been welcomed into the profession. They bring maturity, diversity, broader perspectives, "life experience." But what do these physicists, musicians, actors, lawyers, writers, stockbrokers, and dancers add to the profession? Since primary care physicians are in short supply, doesn't medicine just need more conventional, nose-to-the-grindstone clinicians?

Of course, nowadays, when many medical school applicants boast myriad resumé-building experiences, it isn't always clear what "nontraditional" means. Quirky undergraduate concentrations such as music or film are popular among applicants, and so are dual degrees. Female sex ceased to be a distinguishing characteristic years ago. "`Nontraditional' these days is quite a bit different from what it was back when I was in medical school," notes Scott Barnett, associate dean for admissions and graduate medical education at New York's Mount Sinai School of Medicine. "At our school, 50% of medical students are nonscience majors. Out of 140 students, a quarter are from our [undergraduate] Humanities in Medicine program; 10% are M.D.–Ph.D.s; quite a few are career changers."

Such students "are at the forefront of our school," Barnett goes on. "They are older and have a broader view of the world. . . . We've realized that the conventional biology major may not be necessary to produce competent, morally and ethically upstanding citizen-doctors." In Barnett's experience, most people who adopt medicine as a second career "at some point in their lives thought they wanted to be doctors, but their interests led them elsewhere. Maybe the thought of taking a premedical curriculum was repugnant to them. They thought, `I'm going to take full advantage of the 4 years of college; I'll go back and do it later.' They went into teaching, law, finance, the family business, and then, years later, they realize they made a mistake. I think this particularly applies to the finance people — `I'm just making a lot of money, and what am I doing? I'm not helping people.' I think for most nontraditional students, medicine has been scratching at their brains for a long time."

Lawrence Smith, former dean of medical education at New York's Mount Sinai and new dean of the Hofstra University School of Medicine (scheduled to open on Long Island in 2010), says that nontraditional students are often a challenge to medical educators. "They're more self-confident," he says. "They're more conscious of what they want to do with their time. They're less willing to just suck it up and go through the rote aspects of medical training. They are the ones you see in the dean's office saying, `Don't inflict this horrible teacher on me.'

"At the same time, they bring an integrative, adult vision of the world to medicine," Smith adds. "They excel in the clinical setting. They ask smart questions. They challenge assumptions. They ask `why?' more than younger students. They're more comfortable dealing with people. I'm not sure they necessarily make better doctors, but I think the class is definitely enhanced by their presence."

Leslie Kahl, dean of student affairs at Washington University School of Medicine in St. Louis, says that the decision of such students to enter medicine is almost always "self-conscious." "My sense is that they're more focused, more goal-oriented, when they arrive," she says. Kahl agrees with Smith that nontraditional students bring diverse experiences that improve a class. "They help traditional students . . . better envision the opportunities in their future. They influence them to bring a different, maybe slightly more mature or empathetic, approach to their own patients."

By and large, admissions committees seem to agree. Although most medical schools do not keep track of how many nontraditional students they admit, the number has almost certainly increased over the past decade and will probably continue to rise in the face of concerns about a looming doctor shortage.

It is apparent in online discussions hosted by the Web site studentdoctor.net that many nontraditional medical students themselves believe they have advantages over their younger counterparts — greater sensitivity in interactions with patients, more certainty about their career choices, a greater ability to deal with emotional distress, and a clearer sense of what they want to do within medicine.

A 46-year-old intern at my hospital, whom I'll call David Burns, went to medical school in his mid-20s, but when he had a health crisis, he decided to forgo residency and become a teacher. He eventually became a top-level administrator in a large hospital system in Philadelphia, with a six-figure salary and six secretaries. Then, he says, "I hit the big 45 and asked myself, `What is this?' I had always wanted to do medicine." So he started doing daily rounds at 6 a.m. with an ICU team at one of the hospitals he was overseeing. "I loved being there," he recalls. "I wanted to be taking care of people.

"For most interns, this is the first job they've ever had," Burns points out. "They have no concept of being a professional. When you're an older student, you have a different perspective. You spend less time whining that the world is unfair." He plans to apply for a fellowship in critical care — though he realizes that he'll be 51 years old when he finishes his training.

Johnny Lops, a 29-year-old psychiatry resident at my hospital, is a different kind of nontraditional doctor. He was an actor before going to medical school, performing off-Broadway and in television commercials, and he continues to act part-time. "I get to do what I love — psychiatry and acting," he says. "I come to work happy, and because I am happy, I can be a better doctor. So many residents are frustrated. I tell them you need a creative outlet."

Moreover, Lops believes his acting background helps him in medicine. "I definitely know how to handle people and situations more easily," he says. "I'm good at improvisation, so I'm quick on my feet. I have a trained eye and ear, so I'm good with families and their politics."

But more generally, are the diverse backgrounds and interests of nontraditional medical students really what the profession needs? Today, most experts believe that medicine needs more doctors who are able and willing to do the difficult work of primary care, especially since shortages of front-line physicians are expected at the same time as the baby boomers begin reaching Medicare age. Diversity of the workforce is an admirable goal, but it brings challenges, too.

For example, the influx of women into medicine in recent decades has been associated with a change in work habits: today, both male and female doctors are less likely than their predecessors to practice medicine to the exclusion of everything else. A recent survey found that 24% of female physicians under 50 work part-time.¹ This trend has put pressure on older doctors nearing retirement, many of whom bemoan the lack of suitable candidates to take over their practices. Is it responsible for medical schools to admit older students who may pursue disparate interests and will probably have shorter career spans? And given that Medicare funds much of graduate medical education in this country, shouldn't the government's investment take the population's needs into consideration?

The disadvantages of older age are often glossed over in discussions about nontraditional students. Medical training requires an intensity of commitment and energy that is almost unique among professions. Older students may not have the same kind of reserves to draw on as their younger, more narrowly focused counterparts. Their greater life experience may make it harder for them to conform to the hospital pecking order, among other adjustments.

When I began medical school, I discovered that the determination and focus of traditional medical students, which had seemed alien to me in college, were well adapted for a career in medicine. Such students could study longer and harder than others, unencumbered as they were by outside responsibilities — or a long hiatus between college and medical school. On the wards, they appeared single-minded and were often able to act quickly, almost reflexively. These strengths have undoubtedly proved advantageous to them as clinicians.

Barnett of Mount Sinai acknowledges that the age and inclination of older students must be factored into admissions decisions. "I think it is in people's minds when they interview students: Will admitting this person, who may be taking the spot of a younger student, produce benefit to society?" he says. "I don't know of a cutoff, but maybe around age 50 you start to wonder if this is just an intellectual exercise.

"We're willing for older applicants to make a case of what they want to do for society," he goes on. "If they can't make a compelling case, then the application is not going to fly. But the same applies to the 21-year-old applicant."

Hofstra's Smith says: "This is . . . obviously a societal question. Does individual freedom take precedence over group needs? In some cases, committees may not think admitting an older student is a good use of the limited number of spots. But you have to be afraid of too much social engineering. Look at women physicians: they tend to work less than men. Does that mean we shouldn't be admitting female students?"

For now, medical school admissions committees continue to accept older, nontraditional students. Perhaps they believe that medicine needs new voices — and given the myriad problems of health care, it is hard to disagree. Nevertheless, I think we need more data before we can call this a viable strategy for the future.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Source Information

Dr. Jauhar is director of the Heart Failure Program at Long Island Jewish Medical Center, New Hyde Park, NY, and an assistant professor of medicine at Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY.

References

1. Results of the AAMC/AMA surveys of physicians over and under 50. Presented at the AAMC Physician Workforce Research Conference, Bethesda, MD, May 2–4, 2007.

Guns and Suicide in the United States

Matthew Miller, M.D., Sc.D., and David Hemenway, Ph.D

This past June, in a 5-to-4 decision in District of Columbia v.

Heller, the Supreme Court struck down a ban on handgun ownership in the nation's capital and ruled that the District's law requiring all firearms in the home to be locked violated the Second Amendment. But the Supreme Court's finding of a Second Amendment right to have a handgun in the home does not mean that it is a wise decision to own a gun or to keep it easily accessible. Deciding whether to own a gun entails balancing potential benefits and risks. One of the risks for which the empirical evidence is strongest,¹ and the risk whose death toll is greatest, is that of completed suicide.

In 2005, the most recent year for which mortality data are available, suicide was the second-leading cause of death among Americans 40 years of age or younger. Among Americans of all ages, more than half of all suicides are gun suicides. In 2005, an average of 46 Americans per day committed suicide with a firearm, accounting for 53% of all completed suicides. Gun suicide during this period accounted for 40% more deaths than gun homicide.

Why might the availability of firearms increase the risk of suicide in the United States? First, many suicidal acts — one third to four fifths of all suicide attempts, according to studies — are impulsive. Among people who made near-lethal suicide attempts, for example, 24% took less than 5 minutes between the decision to kill themselves and the actual attempt, and 70% took less than 1 hour.²

Second, many suicidal crises are self-limiting. Such crises are often caused by an immediate stressor, such as the breakup of a romantic relationship, the loss of a job, or a run-in with police. As the acute phase of the crisis passes, so does the urge to attempt suicide. The temporary nature and fleeting sway of many suicidal crises is evident in the fact that more than 90% of people who survive a suicide attempt, including attempts that were expected to be lethal (such as shooting oneself in the head or jumping in front of a train), do not go on to die by suicide. Indeed, recognizing the self-limiting nature of suicidal crises, penal and psychiatric institutions restrict access to lethal means for persons identified as potentially suicidal.

Third, guns are common in the United States (more than one third of U.S. households contain a firearm) and are lethal. A suicide attempt with a firearm rarely affords a second chance. Attempts involving drugs or cutting, which account for more than 90% of all suicidal acts, prove fatal far less often.

The empirical evidence linking suicide risk in the United States to the presence of firearms in the home is compelling.³ There are at least a dozen U.S. case–control studies in the peer-reviewed literature, all of which have found that a gun in the home is associated with an increased risk of suicide. The increase in risk is large, typically 2 to 10 times that in homes without guns, depending on the sample population (e.g., adolescents vs. older adults) and on the way in which the firearms were stored. The association between guns in the home and the risk of suicide is due entirely to a large increase in the risk of suicide by firearm that is not counterbalanced by a reduced risk of nonfirearm suicide. Moreover, the increased risk of suicide is not explained by increased

psychopathologic characteristics, suicidal ideation, or suicide attempts among members of gun-owning households.

Three additional findings from the case–control studies are worth noting. The higher risk of suicide in homes with firearms applies not only to the gun owner but also to the gun owner's spouse and children. The presence of a gun in the home, no matter how the gun is stored, is a risk factor for completed suicide. And there is a hierarchy of suicide risk consistent with a dose–response relationship. How household guns are stored matters especially for young people — for example, one study found that adolescent suicide was four times as likely in homes with a loaded, unlocked firearm as in homes where guns were stored unloaded and locked.

Many ecologic studies covering multiple regions, states, or cities in the United States have also shown a strong association between rates of household gun ownership and rates of completed suicide — attributable, as found in the case–control studies, to the strong association between gun prevalence and gun suicide, without a counterbalancing association between gun-ownership levels and rates of nongun suicide. We recently examined the relationship between rates of household gun ownership and suicide in each of the 50 states for the period between 2000 and 2002.⁴ We used data on gun ownership from a large telephone survey (of more than 200,000 respondents) and controlled for rates of poverty, urbanization, unemployment, mental illness, and drug and alcohol dependence and abuse. Among men, among women, and in every age group (including children), states with higher rates of household gun ownership had higher rates of firearm suicide and overall suicides. There was no association between firearm-ownership rates and nonfirearm suicides. To illustrate the main findings, we presented data for the 15 states with the highest levels of household gun ownership matched with the six states with the lowest levels (using only six so that the populations in both groups of states would be approximately equal). In the table, the findings are updated for 2001 through 2005

The recent Supreme Court decision may lead to higher rates of gun ownership. Such an outcome would increase the incidence of suicide. Two complementary approaches are available to physicians to help counter this possibility: to try to reduce the number of suicide attempts (e.g., by recognizing and treating mental illness) and to try to reduce the probability that suicide attempts will prove fatal (e.g., by reducing access to lethal means). Many U.S. physicians, from primary care practitioners to psychiatrists, focus exclusively on the first approach. Yet international experts have concluded that restriction of access to lethal means is one of the few suicide-prevention policies with proven effectiveness.⁵

In our experience, many clinicians who care deeply about preventing suicide are unfamiliar with the evidence linking guns to suicide. Too many seem to believe that anyone who is serious enough about suicide to use a gun would find an equally effective means if a gun were not available. This belief is invalid.

Physicians and other health care providers who care for suicidal patients should be able to assess whether people at risk for suicide have access to a firearm or other lethal means and to work with patients and their families to limit access to those means until suicidal feelings have passed. A Web site of the Harvard Injury Control Research Center can help physicians and others in this effort (www.hsph.harvard.edu/means-matter). Effective suicide prevention should focus not only on a patient's psychological condition but also on the availability of lethal means — which can make the difference between life and death.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Source Information

Dr. Miller is the associate director and Dr. Hemenway the director of the Harvard Injury Control Research Center, Harvard School of Public Health, Boston.

References

1. Hemenway D. Private guns, public health. Ann Arbor: University of Michigan Press, 2004. 

2. Simon OR, Swann AC, Powell KE, Potter LB, Kresnow MJ, O'Carroll PW. Characteristics of impulsive suicide attempts and attempters. Suicide Life Threat Behav 2001;32:Suppl:49-59. [CrossRef][ISI][Medline]

3. Miller M, Hemenway D. The relationship between firearms and suicide: a review of the literature. Aggress Violent Behav 1999;4:59-75.

4. Miller M, Lippmann SJ, Azrael D, Hemenway D. Household firearm ownership and rates of suicide across the 50 United States. J Trauma 2007;62:1029-1035. [Medline]

5. Mann JJ, Apter A, Bertolote J, et al. Suicide prevention strategies: a systematic review. JAMA 2005;294:2064-2074. [Free Full Text]

September 11, 2001 - 2008

We remember.

Benvenuto su Crono911.org

Crono911 è nato nei primi mesi del 2006 nella forma di un documento "E-Book" gratuito concepito come strumento di conoscenza dei fatti e delle vicende dell' 11 settembre 2001.

Nell'agosto del 2006 è stata presentata la New Edition del libro, ed è stato creato il sito Crono911.org che integra aggiornamenti, documenti, approfondimenti, una versione on-line, il forum e il blog.

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A partire dal 2004 si è resa disponibile una grande quantità di fonti e di dati che permettono di avere una visione storicamente completa della tragedia dell' 11 settembre, dei suoi antefatti e delle vicende ad essa connesse.

Il libro Crono911,  nelle sue oltre 200 pagine, ha integrato tutto questo materiale in una sezione cronologica dei fatti dall' 11 settembre al 31 dicembre 2001, una sezione biografica con le schede di tutti i 19 dirottatori, una serie di approfondimenti distribuiti in una sezione "Le domande" e in una sezione "Appendici",  corredando il tutto con una puntuale indicazione delle fonti.

Crono911 non è un documento adatto ai "cospirazionisti", a coloro che credono che le Twin Towers siano state demolite con esplosivi e che il Pentagono sia stato colpito da un missile: se appartenete in maniera assolutamente convinta a questa categoria di persone, esistono siti che potranno soddisfare le vostre più sfrenate fantasie e nei quali potrete affermare e veder affermare che l'Olocausto è un'invenzione ebrea, che le scie degli aerei nel cielo sono causate da composti chimici intenzionalmente immessi nell'aria per mutare il clima terrestre, che sulla Luna non è mai giunto nessun astronauta e che la CIA è colpevole di tutto quanto succede nel mondo, compreso l'otturamento dello scarico del vostro water.

Crono911 non è nemmeno un documento di "debunking" in senso stretto: il compito di sbugiardare i "cospirazionisti" è già svolto egregiamente da altri ricercatori, stranieri e italiani, con i quali abbiamo un costante scambio informativo.

Crono911 è una ricostruzione storica, una raccolta di dati, un prontuario, una base di partenza per ricerche e approfondimenti.

La New Edition dell'agosto 2006 è il nostro contributo in memoria di tutte le vittime dell' 11 settembre 2001. L'autore di Crono911 è esperto di intelligence investigativa, è collaboratore di Aereimilitari.org e fa parte del gruppo di ricerca Undicisettembre.info creato dal giornalista Paolo Attivissimo e può essere contattato all'indirizzo e-mail jb@libero.it

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NON SOLO MEDICINA. QUESTA LETTERA E' PER TUTTI RIFLETTETE.

Carissime/i,

tante cose reali sono contenute nella Vostra sul tema "PAROLA D'ARTE" e devo prenderne parte, almeno per rendermi solidale!

Quanto si svolge a Venezia è il seguito di quanto si svolge ad Hollywood e viceversa. Un ponte, o un bell'arcobaleno illusorio, dove tutto deve apparire diverso di quella che è la realtà, anche perchè, se così non fosse, non ci sarebbe quello schiribizzo, o "Kick" in gergo straniero, per essere competitivi e, ovviamente, di parteciparvi.

Insomma voglio dire che l'apparenza di lustro c'è e che il seguito (la verità) può essere ben diverso e che potremmo saperlo soltanto da chi ha visto con occhi e toccato con mano; un problema però delicato e discreto che non oso toccare  E poi...lasciamo perdere quali sono i mezzi e le strategie che occorrono  per esserci dentro, con le tante e tante migliaia di registi/e e centinaia di migliaia di attori e attrici esistenti....

Passo alle Tv. che lavorano, tranquillamente e senza farsi scrupoli, coi nostri soldi (del canone impostoci), ma a circuito chiuso. A circuito chiuso vale a dire che prendono i film, i  balletti, le canzoni, le musiche, i programmi, i documentari, le sceneggiature, ecc. ecc. che vogliono loro!

Si, anche qui, in effetti, è entrato il tarlo monopolistico, perchè in certi orari ci sono solo film, magari proprio quelli propostici da quelle fonti di cui prima con filoconduttori inclinanti e inquinanti di grande influenza, e perchè no anche politica, e non puoi guardare nulla di diverso che film. E poi, quando vogliono lanciare un personaggio (lasciamo perdere per quali interessi) lo fanno girare da studio in studio, come un birillo, facendoci il lavaggio al cervello. Lo stesso metodo, però, possono adottarlo quando incontrano un personaggio con vedute contrarie alle loro e con le notizie e immagini che secondo loro sono negative. Reportage o documentari di conflitti sociali, attentati, atti terroristici, guerre, ecc. ecc.

È proprio vero che in Italia c'è (anche nel governo) lo zampino e l'intenzione di voler ritornare al sistema del regime fascista (ho dato delle indicazioni in merito prima delle elezioni) e dobbiamo ora bocciare con determinazione quello che vorrebbero fare alcuni politici appoggiati da una parte dei cittadini: di far lavorare, soprattutto i giovani, con l'imposizione e di contrastarli, in caso di protesta, con la repressione di forza e di violenza, cancellando quelle forme civili conquistate dai nostri predecessori, dopo millenni di lavoro, anche di schiavitù e di sofferenza!

Questi "Signori", che in veste galante rappresentano oggi l'Italia, si sono dimenticati di essere stati giovani e, di conseguenza, che una situazione tale non sarebbe piaciuta neppure a loro! O evidentemente, se loro  una situazione tale l'hanno subita, di volersi riscattare facendo valere la formula "occhio per occhio e dente per dente" e col risultato negativo che la vita non debba essere mai diversa e mai più semplice e bella di quella già vissuta e di quella che stiamo attualmente vivendo!!!

Concludo ritornando al tema iniziale.

L'arte, quella vera, mi piace sottolinearlo, che ora sembra abbia fatto la fine di un mestiere appeso al chiodo, esiste ancora, come è sempre esistita, e sono più che certo che non morirà mai, se noi, con molta attenzione, gusto, scrupolosità e competenza, sapremo scoprirla, seguirla, incentivarla e discernerla dalla pseudo-arte!!!

Con i miei più cordiali e distinti saluti

C. Giannotta

PAROLA D'ARTE come quella da indiani.perche' una volta l'arte era

considerata la prima espressione per capire e cambiare il mondo, oggi e'

oramai ferma nei salotti e nei festini, fa da contorno e spesso e' inutile,

ripetitiva disordinata, alla ricerca di quel pubblico attratto dalla TV che

non legge un libro neanche sotto tortura che appende la sua lingua della

parola al calcio mercato.

IL CINEMA A VENEZIA sarebbe una idea, ma viene sporcato quando vedi gli

attori strisciare sulle passarelle, dire idiozie tremende che fanno

vergognare cuori prima di orecchie.ci vuole MONICELLI per sentire nuovamente

la verita', e deve continuare a dirla una persona di oltre novanta anni,

perche' i figli sono ciechi.e urla alle cataratte - L'ITALIA E' ALLA DERIVA

- L'ITALIA STA DIVENTANDO FASCISTA.

VOGLIO PARLARTI DI ARTE perche' c'e' una esposizione a ROMA il 15 settembre

al CAFFE' LETTERARIO di un certo massimo d'andrea che al contrario impone la

parola il silenzio la ricerca.

Quelli di MAX sono quadri politici, sono finestre sul mondo, e' gioia

pazzesca di vivere anche quando osserva, aprendola, gli ORRORI commessi da

una societa' spesso occidentale ma non solo.

QUALE ARTE parla di noi ? ci ha provato BOTERO dedicando una serie di quadri

alle torture di ABU GHRAIB - poi ho visto solo personaggi ambigui dettati da

critici legati ai poteri forti, squarciare animali per disegnare con il

sangue oppure indicare artisti che volevano esporre una persona che stava

morendo sul serio, come aveva fatto WENDERS nel film DELL'AMICO AMERICANO

dal titolo LAMPI SULL'ACQUA -  nato pero' non per scandalizzare ma in un

rapporto cinematografico, cioe' un regista chiede all'altro di riprenderlo

nei suoi ultimi giorni, l'idea parte da chi muore non viceversa, diventando

creativita' non mercato.

INUTILE PENSARE di vederlo in tv...inutile pensare di poter vedere qualcosa

di buono in TV...noi paghiamo tutto l'anno il canone e dall'inizio estate ma

anche prima ci mandano solo strunzate, i giornalisti sono tutti in ferie,

trasmissioni dibattiti e politici sono azzerati...ma il prelevio alle nostre

misere casse  lo fanno in base ad un anno senza sconto di tre mesi.

Mi piace pensare - quindi -  che ci sia gente e amore che una mattina

viaggiando UNICI osservano GUERNICA e ricordano.

mi piace osservare l'idea di VAN GHOG .strafottersene dell'impressionismo e

del puntinismo, che tecnicamente erano validissimi ma logicamente in linea

al brodo borghese, e raccontare i mangiatori di patate, incazzarsi con

GAUGUIN per avergli rubato l'amore di una prostituta e tagliarsi l'orecchio

al posto del pene.passioni vere, come quelle degli ESPRESSIONISTI, banditi

dalla germania nazista, di GROSZ, braccato perche' raccontava quegli orrori

avvertendo il mondo piegato e pauroso.

DI TUTTA QUELL'ARTE  e di tanta altra oggi non rimane che uno straccio di

memoria, e MAX riprende con tecnica tremenda a discutere di quanto viviamo,

a rifiutare spazi sdoganati da chi ha inventato la TRANSAVANGUARDIA a suon

di miliardi, di critici che sono rimasti legati al FUTURISMO . non quello

russo ma quello italiano, di questa nostra penisola fatta di cervelletti e

finta comunicazione.

MAX CI RACCONTA ci sventra, non si appella a un finto artista che fa i piu'

brutti graffiti del mondo sui muri inglesi, e che stravende perche'

piacciono ai salotti degli attori americani, MAX si appella a noi, alle

nuove generazioni, trova riflessioni per soluzioni, non chiede lavora, non

odia sospira, ci indica che bisogna vivere , si oppone alle guerre, cerca la

verita' delle stragi, ricorda , contamina in quadri finestre che non sono

fotografie non sono pittura, ne computer grafica, ma tre pagine diario in

una sola ricerca e in quella dimostra di essere nel nostro mondo.

Fanculo quindi ai salotti, alla TV, alle mezze tacche che fanno la fila

leccando e spesso pagando per appendere il proprio commercio nel commercio.

max taglia tutto.

i suoi insegnanti, dal grande grandissimo vasco bendini, all'accardi -

scialoja - emilio vedova, gli hanno comunicato altro, ognuno qualcosa di

UMANO, bastava ascoltare per crescere, bastava attendere per comprendere,

anche se l'artista non somiglia a nessuno di questi riuscendo ad essere se

stesso.

INSOMMA vi invito a spegnere quelle fottute TV, uscite una volta tanto da

casa, lasciate perdere il mercato del calcio che tanto vi ottura la mente,

non e' un caso che ora e' in CHIARO - abbiamo pagato silvio berlusconi e le

spese per ronaldigno e quale droga migliora per non far pensare ai problemi

reali ?....sollevate a fatica le chiappe a forma di sedia, e il 15 SETTEMBRE

andate a posarle all'esposizione.gustando questa mostra dai quadri

sconvolgenti, torniamo a riflettere torniamo ALL'ARTE, torniamo alle nostre

passioni evitando ORRORI.

7° CONVEGNO NAZIONALE DELL'ACCADEMIA DELLE TECNICHE CONVERSAZIONALI

Le parole come esclusivi abitanti della scena

La felicita' conversazionale sul crinale tra mondo linguistico e mondo extralinguistico

"ma di quale felicita' vai parlando?"
"dici della felicita' del tuo paziente, di quella tua, di quella vostra?"
e poi, "cosa intendi per felicita'?"
e ancora, "sei proprio sicuro che di una conversazione si possa dire felice?"

"... Sono soprattutto interessato a un buon andamento, a un andamento felice della conversazione.
Evidentemente secondo criteri soggettivi miei, non potendo certo sapere qual e', per il mio interlocutore del momento, una buona conversazione, una conversazione felice.
Mi piace anche registrare le conversazioni, le mie conversazioni.
Alcune conversazioni registrate, solitamente quelle che mi sono apparse nel loro snodarsi poco felici o decisamente infelici, le riascolto o le trascrivo.
Le studio attentamente, ne analizzo le sequenze, cerco di scoprire se e dove e in che modo una sequenza infelice e' stata propiziata da un mio contributo infelice.
Nelle successive conversazioni, poi, il ricordo delle conversazioni studiate, o passate, mi aiuta, credo almeno a volte, a evitare i contributi che mi sono sembrati propiziatori di conversazioni infelici, per privilegiare i contributi che mi sono sembrati, in conversazioni analoghe precedenti, propiziatori di conversazioni felici"
(Lai, 1985).

Dalla conversazione immateriale al calcolo degli indicatori testuali

"... afferiscono i predicati finzionali.
I piu' frequenti predicati finzionali sono credere, fingere, illudersi, immaginare, fare come se, darsi arie di, sognare.
Mediante i suoi predicati finzionali il soggetto grammaticale apre all'universo del possibile"
(Lai, 1993).

Elogio dell'incoerenza

"... La condizione corrente di una persona che non solo puo' apparire differente a persone differenti o alla stessa persona in spazi e tempi differenti, ma anche vedere gli altri in modi che cambiano coi salti di universi, doppi, multipli, differenti, questa condizione viene presa come modello e prototipo della pazzia.
La salute psichica e' allora funzione dell'identita'.
La pazzia e' un incidente di percorso dell'identita'"
(Lai, 1988).

"Quello che con il Conversazionalismo siamo andati spesso a ricercare nei testi delle nostre conversazioni professionali ha molto a che fare con questi concetti e abbiamo avuto conferma dell'indispensabile ruolo dell'identita' per la costruzione ed il mantenimento della felicita', del benessere. L'identita' non come figura fissa e cristallizzata per sempre che immodificabile ci rappresenti nel tempo e nelle esperienze, come un certo elogio della coerenza vorrebbe!
Ma come una straordinaria risorsa che ci consente di moltiplicare i nostri possibili io, infiniti, come infinite sono le percezioni che possiamo avere di noi, che gli altri possono avere di noi e che noi possiamo avere degli altri.
Abbiamo cosi' cominciato ad usare nelle nostre conversazioni terapeutiche la tecnica dei battesimi, scomponendo il nome del nostro interlocutore e trattandolo come nome che contiene tanti possibili nomi, per liberarli da una fissita' che li imprigiona, fissita' che spesso e' l'espressione di quella malattia, di quella sofferenza che porta molte persone a proporsi a noi come pazienti.
Uno degli aspetti piu' tragici dell'esperienza depressiva, ad esempio, consiste nella fissita' dell'identita', nell'impossibilita' di essere disidentici, nel dolore di essere sempre solo immobilizzati su un'unica e immutabile identita'.
Quando una persona si ammala dispone della possibilita' di non essere identificato solo con la propria malattia e ritengo questa una risorsa di straordinaria importanza per la nostra salute, di cui forse non si e' ancora esplorata e riconosciuta tutta la potenzialita'.
Pensiamo ad una nostra esperienza di malattia piu' o meno importante e a come avremmo fatto se non avessimo potuto disporre delle tante altre possibili identita', o a come ci si potrebbe sentire se ognuno fosse condannato alla sola, unica, esclusiva identita' con la propria malattia.
Ritornando alla testimonianza offertaci dall'esperienza della guerra, non e' forse la disintegrazione dell'identita' il piu' disarmante, il piu' terribile, tra i tanti dolori inflitti alle persone che la vivono sulla propria pelle?
Dalla fissita' dell'identita' del depresso si passa alla tragedia della privazione dell'identita' delle persone che subiscono la guerra: l'anidentita'"
(Minervino, 2001).

I motivi narrativi

La capacita' di ascoltare

II superamento del pregiudizio conversazionale

NOTE:

I N D I C E

DEFINIZIONE

GIURAMENTO PROFESSIONALE

TITOLO I

OGGETTO E CAMPO DI APPLICAZIONE
-Art. 1 Definizione
-Art. 2 Potestà disciplinare - Sanzioni

TITOLO II

COMPITI E DOVERI GENERALI DEL MEDICO

CAPO I Indipendenza e dignità della professione

-Art. 3 Doveri del medico
-Art. 4 Libertà e indipendenza della professione
-Art. 5 Esercizio dell'attività professionale
-Art. 6 Limiti dell'attività professionale

CAPO II Prestazioni d'urgenza

-Art. 7 Obbligo di intervento
-Art. 8 Calamità

CAPO III Obblighi peculiari del medico

-Art. 9 Segreto professionale
-Art.10 Documentazione e tutela dei dati
-Art.11 Comunicazione e diffusione di dati

CAPO IV Accertamenti diagnostici e trattamenti terapeutici

-Art.12 Prescrizione e trattamento terapeutico
-Art.13 Pratiche non convenzionali - Denuncia di abusivismo
-Art.14 Accanimento diagnostico-terapeutico
-Art.15 Trattamenti che incidono sulla integrità psico-fisica

CAPO V Obblighi professionali

-Art.16 Aggiornamento e formazione professionale permanente

TITOLO III

RAPPORTI CON IL CITTADINO

CAPO I Regole generali di comportamento

-Art.17 Rispetto dei diritti del cittadino
-Art.18 Competenza professionale
-Art.19 Rifiuto d'opera professionale
-Art.20 Continuità delle cure
-Art.21 Documentazione clinica
-Art.22 Certificazione
-Art.23 Cartella clinica

CAPO II Doveri del medico e diritti del cittadino

-Art.24 Libera scelta del medico e del luogo di cura
-Art.25 Sfiducia del cittadino
-Art.26 Soccorso d'urgenza

-Art.27 Fornitura di medicinali
-Art.28 Comparaggio

CAPO III Doveri del medico verso i minori, gli anzianie i disabili

-Art.29 Assistenza

CAPO IV Informazione e consenso

-Art.30 Informazioni al cittadino
-Art.31 Informazione a terzi
-Art.32 Acquisizione del consenso
-Art.33 Consenso del legale rappresentante
-Art.34 Autonomia del cittadino
-Art.35 Assistenza d'urgenza

CAPO V Assistenza ai malati inguaribili

-Art.36 Eutanasia
-Art.37 Assistenza al malato inguaribile

CAPO VI Trapianti

-Art.38 Prelievo di parti di cadavere
-Art.39 Prelievo di organi e tessuti da persona vivente

CAPO VII Sessualità e riproduzione

-Art.40 Informazione in materia di sessualità, riproduzionee contraccezione
-Art.41 Interruzione volontaria di gravidanza
-Art.42 Fecondazione assistita

CAPO VIII Sperimentazione

-Art.43 Interventi sul genoma e sull'embrione umano
-Art.44 Test genetici predittivi
-Art.45 Sperimentazione scientifica
-Art.46 Ricerca biomedica e sperimentazione sull'Uomo
-Art.47 Sperimentazione clinica
-Art.48 Sperimentazione sull'animale

CAPO IX Trattamento medico e libertà personale

-Art.49 Obblighi del medico
-Art.50 Tortura e trattamenti disumani
-Art.51 Rifiuto consapevole di nutrirsi

CAPO X Onorari professionali

-Art.52 Onorari professionali

CAPO XI Pubblicità in materia sanitaria e informazione al pubblico

-Art.53 Pubblicità sanitaria
-Art.54 Informazione sanitaria
-Art.55 Scoperte scientifiche
-Art.56 Divieto di patrocinio

TITOLO IV

RAPPORTI CON I COLLEGHI

CAPO I Solidarietà tra medici

-Art.57 Rispetto reciproco
-Art.58 Rapporti con il medico curante

CAPO II Consulenza e consulto

-Art.59 Consulenza e consulto
-Art.60 Divergenza tra curante e consulente

CAPO III Altri rapporti tra medici

-Art.61 Supplenza
-Art.62 Medico curante e ospedaliero
-Art.63 Giudizio clinico - Rispetto della professionalità

CAPO IV Medicina legale

-Art.64 Compiti e funzioni medico-legali
-Art.65 Visite fiscali

CAPO V Rapporti con l'Ordine professionale

-Art.66 Doveri di collaborazione

TITOLO V

RAPPORTI CON I TERZI

CAPO I Svolgimento dell'attività professionale

-Art.67 Modalità e forme di espletamento dell'attività professionale
-Art.68 Rapporto con le altre professioni sanitarie

TITOLO VI

RAPPORTI CON IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

E CON ENTI PUBBLICI E PRIVATI

CAPO I Obblighi deontologici del medico a rapporto di impiego o convenzionato

-Art.69 Medico dipendente o convenzionato
-Art.70 Direzione sanitaria
-Art.71 Collegialità
-Art.72 Eccesso di prestazioni
-Art.73 Conflitto di interessi

CAPO II Medicina dello Sport

-Art.74 Accertamento della idoneità fisica
-Art.75 Idoneità - Valutazione medica
-Art.76 Doping

CAPO III Tutela della salute collettiva

-Art.77 Attività nell'interesse della collettività
-Art.78 Trattamento sanitario obbligatorio e denunce obbligatorie
-Art.79 Prevenzione, assistenza e cura della dipendenza da sostanze da abuso

"L'etica ha raccolto il nome più espressivo di deontologia"
J. Bentham

IL CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA E' UN CORPUS DI REGOLE DI AUTODISCIPLINA PREDETERMINATE DALLA PROFESSIONE, VINCOLANTI PER GLI ISCRITTI ALL'ORDINE CHE A QUELLE NORME DEVONO QUINDI ADEGUARE LA LORO CONDOTTA PROFESSIONALE

GIURAMENTO PROFESSIONALE

Consapevole dell'importanza e della solennità dell'atto che compio e dell'impegno che assumo, giuro:

- di esercitare la medicina in libertà e indipendenza di giudizio e di comportamento;

- di perseguire come scopi esclusivi la difesa della vita, la tutela della salute fisica e psichica dell'Uomo e il sollievo della sofferenza, cui ispirerò con responsabilità e costante impegno scientifico, culturale e sociale, ogni mio atto professionale;

- di non compiere mai atti idonei a provocare deliberatamente la morte di un paziente;

- di attenermi nella mia attività ai principi etici della solidarietà umana, contro i quali, nel rispetto della vita e della persona, non utilizzerò mai le mie conoscenze;

- di prestare la mia opera con diligenza, perizia e prudenza secondo scienza e coscienza e osservando le norme deontologiche che regolano l'esercizio della medicina e quelle giuridiche che non risultino in contrasto con gli scopi della mia professione;

- di affidare la mia reputazione esclusivamente alla mia capacità professionale e alle mie doti morali;

- di evitare, anche al di fuori dell'esercizio professionale, ogni atto e comportamento che possano ledere il prestigio e la dignità della categoria;

- di rispettare i colleghi anche in caso di contrasto di opinioni;

- di curare tutti i miei pazienti con eguale scrupolo e impegno indipendentemente dai sentimenti che essi mi ispirano e prescindendo da ogni differenza di razza, religione, nazionalità, condizione sociale e ideologia politica;

- di prestare assistenza d'urgenza a qualsiasi infermo che ne abbisogni e di mettermi, in caso di pubblica calamità, a disposizione dell'Autorità competente;

- di rispettare e facilitare in ogni caso il diritto del malato alla libera scelta del suo medico, tenuto conto che il rapporto tra medico e paziente è fondato sulla fiducia e in ogni caso sul reciproco rispetto;

- di astenermi dall' "accanimento" diagnostico e terapeutico;

- di osservare il segreto su tutto ciò che mi è confidato, che vedo o che ho veduto, inteso o intuito nell'esercizio della mia professione o in ragione del mio stato.

TITOLO I

OGGETTO E CAMPO DI APPLICAZIONE

Art. 1

- Definizione -

Il Codice di Deontologia Medica contiene principi e regole che il medico-chirurgo e l'odontoiatra, iscritti agli albi professionali dell'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri, di seguito indicati con il termine di medico, devono osservare nell'esercizio della professione.

Il comportamento del medico, anche al di fuori dell'esercizio della professione, deve essere consono al decoro e alla dignità della stessa.

Il medico è tenuto alla conoscenza delle norme del presente Codice, la cui ignoranza non lo esime dalla responsabilità disciplinare.

Art. 2

- Potestà disciplinare - Sanzioni -

L'inosservanza dei precetti, degli obblighi e dei divieti fissati dal presente Codice di Deontologia Medica e ogni azione od omissione, comunque disdicevoli al decoro o al corretto esercizio della professione, sono punibili con le sanzioni disciplinari previste dalla legge.

Le sanzioni devono essere adeguate alla gravità degli atti.

TITOLO II

DOVERI GENERALI DEL MEDICO

CAP. I

Indipendenza e dignità della professione

Art. 3 - Doveri del medico -

Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell'Uomo e il sollievo dalla sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana, senza discriminazioni di età, di sesso, di razza, di religione, di nazionalità, di condizione sociale, di ideologia, in tempo di pace come in tempo di guerra, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera.

La salute è intesa nell'accezione più ampia del termine, come condizione cioè di benessere fisico e psichico della persona .

Art. 4 - Libertà e indipendenza della professione -

L'esercizio della medicina è fondato sulla libertà e sull'indipendenza della professione.

Art. 5 - Esercizio dell'attività professionale -

Il medico nell'esercizio della professione deve attenersi alle conoscenze scientifiche e ispirarsi ai valori etici fondamentali, assumendo come principio il rispetto della vita, della salute fisica e psichica, della libertà e della dignità della persona; non deve soggiacere a interessi, imposizioni e suggestioni di qualsiasi natura.

Il medico deve denunciare all'Ordine ogni iniziativa tendente a imporgli comportamenti non conformi alla deontologia professionale, da qualunque parte essa provenga.

Art. 6 - Limiti dell'attività professionale -

In nessun caso il medico deve abusare del suo status professionale.

Il medico che riveste cariche pubbliche non può avvalersene a scopo di vantaggio professionale.

CAPO II

Prestazioni d'urgenza

Art. 7- Obbligo di intervento -

Il medico, indipendentemente dalla sua abituale attività, non può mai rifiutarsi di prestare soccorso o cure d'urgenza e deve tempestivamente attivarsi per assicurare ogni specifica e adeguata assistenza.

Art. 8- Calamità -

Il medico, in caso di catastrofe, di calamità o di epidemia, deve mettersi a disposizione dell'Autorità competente.

CAPO III

Obblighi peculiari del medico

Art. 9 - Segreto professionale -

Il medico deve mantenere il segreto su tutto ciò che gli è confidato o che può conoscere in ragione della sua professione; deve, altresì, conservare il massimo riserbo sulle prestazioni professionali effettuate o programmate, nel rispetto dei principi che garantiscano la tutela della riservatezza.

La rivelazione assume particolare gravità quando ne derivi profitto, proprio o altrui, o nocumento della persona o di altri.

Costituiscono giusta causa di rivelazione, oltre alle inderoga

ottemperanze a specifiche norme legislative (referti, denunce, notifiche e certificazioni obbligatorie):

a) - la richiesta o l'autorizzazione da parte della persona assistita o del suo legale rappresentante, previa specifica informazione sulle conseguenze o sull'opportunità o meno della rivelazione stessa;

b) - l'urgenza di salvaguardare la vita o la salute dell'interessato o di terzi, nel caso in cui l'interessato stesso non sia in grado di prestare il proprio consenso per impossibilità fisica, per incapacità di agire o per incapacità di intendere e di volere;

c)- l'urgenza di salvaguardare la vita o la salute di terzi, anche nel caso di diniego dell'interessato, ma previa autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali.

La morte del paziente non esime il medico dall'obbligo del segreto.

Il medico non deve rendere al Giudice testimonianza su ciò che gli è stato confidato o è pervenuto a sua conoscenza nell'esercizio della professione.

La cancellazione dall'albo non esime moralmente il medico dagli obblighi del presente articolo.

Art. 10 - Documentazione e tutela dei dati -

Il medico deve tutelare la riservatezza dei dati personali e della documentazione in suo possesso riguardante le persone anche se affidata a codici o sistemi informatici.

Il medico deve informare i suoi collaboratori dell'obbligo del segreto professionale e deve vigilare affinchè essi vi si conformino.

Nelle pubblicazioni scientifiche di dati clinici o di osservazioni relative a singole persone, il medico deve assicurare la non identificabilità delle stesse.

Analogamente il medico non deve diffondere, attraverso la stampa o altri mezzi di informazione, notizie che possano consentire la identificazione del soggetto cui si riferiscono.

Art. 11 - Comunicazione e diffusione di dati -

Nella comunicazione di atti o di documenti relativi a singole persone, anche se destinati a Enti o Autorità che svolgono attività sanitaria, il medico deve porre in essere ogni precauzione atta a garantire la tutela del segreto professionale.

Il medico, nella diffusione di bollettini medici, deve preventivamente acquisire il consenso dell'interessato o dei suoi legali rappresentanti.

Il medico non può collaborare alla costituzione di banche di dati sanitari, ove non esistano garanzie di tutela della riservatezza, della sicurezza e della vita privata della persona.

CAPO IV

Accertamenti diagnostici e trattamenti terapeutici

Art. 12 - Prescrizione e trattamento terapeutico -

La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la responsabilità professionale ed etica del medico e non può che far seguito a una diagnosi circostanziata o, quantomeno, a un fondato sospetto diagnostico.

Su tale presupposto al medico è riconosciuta autonomia nella programmazione, nella scelta e nella applicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico, anche in regime di ricovero, fatta salva la libertà del paziente di rifiutarle e di assumersi la responsabilità del rifiuto stesso.

Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche anche al fine dell'uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente.

Il medico è tenuto a una adeguata conoscenza della natura e degli effetti dei farmaci, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e delle prevedibili reazioni individuali, nonchè delle caratteristiche di impiego dei mezzi diagnostici e terapeutici e deve adeguare, nell'interesse del paziente, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati e alle evidenze metodologicamente fondate.

Sono vietate l'adozione e la diffusione di terapie e di presidi diagnostici non provati scientificamente o non supportati da adeguata sperimentazione e documentazione clinico-scientifica, nonché di terapie segrete.

In nessun caso il medico dovrà accedere a richieste del paziente in contrasto con i principi di scienza e coscienza allo scopo di compiacerlo, sottraendolo alle sperimentate ed efficaci cure disponibili.

La prescrizione di farmaci, per indicazioni non previste dalla scheda tecnica o non ancora autorizzate al commercio, è consentita purchè la loro efficacia e tollerabilità sia scientificamente documentata.

In tali casi, acquisito il consenso scritto del paziente debitamente informato, il medico si assume la responsabilità della cura ed è tenuto a monitorarne gli effetti.

E' obbligo del medico segnalare tempestivamente alle autorità competenti, le reazioni avverse eventualmente comparse durante un trattamento terapeutico.

Art. 13 - Pratiche non convenzionali - Denuncia di abusivismo -

La potestà di scelta di pratiche non convenzionali nel rispetto del decoro e della dignità della professione si esprime nell'esclusivo ambito della diretta e non delegabile responsabilità professionale, fermo restando, comunque, che qualsiasi terapia non convenzionale non deve sottrarre il cittadino a specifici trattamenti di comprovata efficacia e richiede l'acquisizione del consenso.

E' vietato al medico di collaborare a qualsiasi titolo o di favorire chi eserciti abusivamente la professione anche nel settore delle cosiddette "pratiche non convenzionali".

Il medico venuto a conoscenza di casi di esercizio abusivo o di favoreggiamento o collaborazione anche nel settore delle pratiche di cui al precedente comma, è obbligato a farne denuncia anche all'Ordine professionale.

Il medico che nell'esercizio professionale venga a conoscenza di prestazioni mediche e/o odontoiatriche effettuate da non abilitati alla professione è obbligato a farne denuncia anche all'Ordine di appartenenza.

Art. 14 - Accanimento diagnostico-terapeutico -

Il medico deve astenersi dall'ostinazione in trattamenti, da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita.

Art. 15 - Trattamenti che incidono sulla integrità psico-fisica -

I trattamenti che comportino una diminuzione della integrità e della resistenza psico-fisica del malato possono essere attuati, previo accertamento delle necessità terapeutiche, e solo al fine di procurare un concreto beneficio clinico al malato o di alleviarne le sofferenze.

CAPO V

Obblighi professionali

Art. 16 - Aggiornamento e formazione professionale permanente -

Il medico ha l'obbligo dell'aggiornamento e della formazione professionale permanente, onde garantire il continuo adeguamento delle sue conoscenze e competenze al progresso clinico scientifico.

TITOLO III

RAPPORTI CON IL CITTADINO

CAPO I

Regole generali di comportamento

Art. 17 - Rispetto dei diritti del cittadino -

Il medico nel rapporto con il cittadino deve improntare la propria attività professionale al rispetto dei diritti fondamentali della persona.

Art. 18 - Competenza professionale -

Il medico deve garantire impegno e competenza professionale, non assumendo obblighi che non sia in condizione di soddisfare.

Egli deve affrontare i problemi diagnostici con il massimo scrupolo, dedicandovi il tempo necessario per un approfondito colloquio e per un adeguato esame obiettivo, avvalendosi delle indagini ritenute necessarie.

Nel rilasciare le prescrizioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative deve fornire, in termini comprensibili e documentati, tutte le idonee informazioni e verificarne, per quanto possibile, la corretta esecuzione.

Il medico che si trovi di fronte a situazioni cliniche, alle quali non sia in grado di provvedere efficacemente, deve indicare al paziente le specifiche competenze necessarie al caso in esame.

Art. 19 - Rifiuto d'opera professionale -

Il medico al quale vengano richieste prestazioni che contrastino con la sua coscienza o con il suo convincimento clinico, può rifiutare la propria opera, a meno che questo comportamento non sia di grave e immediato nocumento per la salute della persona assistita.

Art. 20 - Continuità delle cure -

Il medico deve garantire al cittadino la continuità delle cure.

In caso di indisponibilità, di impedimento o del venir meno del rapporto di fiducia deve assicurare la propria sostituzione, informandone il cittadino e, se richiesto, affidandolo a colleghi di adeguata competenza.

Il medico non può abbandonare il malato ritenuto inguaribile, ma deve continuare ad assisterlo anche al solo fine di lenirne la sofferenza fisica e psichica.

Art. 21 - Documentazione clinica -

Il medico deve, nell'interesse esclusivo della persona assistita, mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa, o dei suoi legali rappresentanti, o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto.

Art. 22 - Certificazione -

Il medico non può rifiutarsi di rilasciare direttamente al cittadino certificati relativi al suo stato di salute.

Il medico, nel redigere certificazioni, deve valutare e attestare soltanto dati clinici che abbia direttamente constatato.

Art. 23 - Cartella clinica -

La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate.

CAPO II

Doveri del medico e diritti del cittadino

Art. 24 - Libera scelta del medico e del luogo di cura -

La libera scelta del medico e del luogo di cura costituisce principio fondamentale del rapporto medico-paziente.

Nell'esercizio dell'attività libero professionale svolta presso le strutture pubbliche e private, la scelta del medico costituisce diritto fondamentale del cittadino.

E', pertanto, vietato qualsiasi accordo tra medici tendente a influire sul diritto del cittadino alla libera scelta.

Il medico può consigliare, ma non pretendere, che il cittadino si rivolga a determinati presidi, istituti o luoghi di cura.

Art. 25 - Sfiducia del cittadino -

Qualora abbia avuto prova di sfiducia da parte della persona assistita o dei suoi legali rappresentanti, se minore o incapace, il medico può rinunciare all'ulteriore trattamento, purché ne dia tempestivo avviso; deve, comunque, prestare la sua opera sino alla sostituzione con altro collega, cui competono le informazioni e la documentazione utili alla prosecuzione delle cure, previo consenso scritto dell'interessato.

Art. 26 - Soccorso d'urgenza -

Il medico che presti soccorso d'urgenza a un malato curato da altro collega o che assista temporaneamente un paziente in assenza del curante, non può pretendere che gli venga affidata la continuazione delle cure.

Art. 27 - Fornitura di medicinali -

Il medico non può fornire i medicinali necessari alla cura a titolo oneroso.

E' vietata al medico ogni forma di prescrizione che procuri a sé o ad altri indebito lucro.

Art. 28 - Comparaggio -

Ogni forma di comparaggio è vietata.

CAPO III

Doveri del medico verso i minori, gli anziani e i disabili

Art. 29- Assistenza -

Il medico deve contribuire a proteggere il minore, l'anziano e il disabile, in particolare quando ritenga che l'ambiente, familiare o extrafamiliare, nel quale vivono, non sia sufficientemente sollecito alla cura della loro salute, ovvero sia sede di maltrattamenti, violenze o abusi sessuali, fatti salvi gli obblighi di referto o di denuncia all'autorità giudiziaria nei casi specificatamente previsti dalla legge.

Il medico deve adoperarsi, in qualsiasi circostanza, perché il minore possa fruire di quanto necessario a un armonico sviluppo psico-fisico e affinché allo stesso, all'anziano e al disabile siano garantite qualità e dignità di vita, ponendo particolare attenzione alla tutela dei diritti degli assistiti non autosufficienti sul piano psichico e sociale, qualora vi sia incapacità manifesta di intendere e di volere, ancorché non legalmente dichiarata.

Il medico, in caso di opposizione dei legali rappresentanti alla necessaria cura dei minori e degli incapaci, deve ricorrere alla competente autorità giudiziaria.

CAPO IV

Informazione e consenso

Art. 30- Informazione al cittadino -

Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate; il medico nell'informarlo dovrà tenere conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche.

Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta.

Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di informazione del cittadino in tema di prevenzione.

Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza.

La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l'informazione deve essere rispettata.

Art. 31- Informazione a terzi -

L'informazione a terzi è ammessa solo con il consenso esplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo quanto previsto all'art. 9 allorchè sia in grave pericolo la salute o la vita di altri.

In caso di paziente ricoverato il medico deve raccogliere gli eventuali nominativi delle persone preliminarmente indicate dallo stesso a ricevere la comunicazione dei dati sensibili.

Art. 32- Acquisizione del consenso -

Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l'acquisizione del consenso informato del paziente.

Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione inequivoca della volontà della persona, è integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui all'art. 30.

Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico che possano comportare grave rischio per l'incolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso.

In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace di intendere e di volere, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona, ove non ricorrano le condizioni di cui al successivo articolo 78.

Art. 33- Consenso del legale rappresentante -

Allorché si tratti di minore, interdetto o inabilitato il consenso agli interventi diagnostici e terapeutici, nonché al trattamento dei dati sensibili, deve essere espresso dal rappresentante legale.

In caso di opposizione da parte del rappresentante legale al trattamento necessario e indifferibile a favore di minori o di incapaci, il medico è tenuto a informare l'autorità giudiziaria.

Art. 34- Autonomia del cittadino -

Il medico deve attenersi, nel rispetto della dignità, della libertà e dell'indipendenza professionale, alla volontà di curarsi, liberamente espressa dalla persona

Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà in caso di grave pericolo di vita, non può non tenere conto di quanto precedentemente manifestato dallo stesso.

Il medico ha l'obbligo di dare informazioni al minore e di tenere conto della sua volontà, compatibilmente con l'età e con la capacità di comprensione, fermo restando il rispetto dei diritti del legale rappresentante; analogamente deve comportarsi di fronte a un maggiorenne infermo di mente.

Art. 35- Assistenza d'urgenza -

Allorché sussistano condizioni di urgenza e in caso di pericolo per la vita di una persona, che non possa esprimere, al momento, volontà contraria, il medico deve prestare l'assistenza e le cure indispensabili.

CAPO V

Assistenza ai malati inguaribili

Art. 36- Eutanasia -

Il medico, anche su richiesta del malato, non deve effettuare né favorire trattamenti diretti a provocarne la morte.

Art. 37- Assistenza al malato inguaribile -

In caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale, il medico deve limitare la sua opera all'assistenza morale e alla terapia atta a risparmiare inutili sofferenze, fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità di vita.

In caso di compromissione dello stato di coscienza, il medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale finchè ritenuta ragionevolmente utile.

CAPO VI

Trapianti

Art. 38- Prelievo di parti di cadavere -

Il prelievo di parti di cadavere a scopo di trapianto terapeutico può essere effettuato solo nelle condizioni e nei modi previsti dalle leggi in vigore.

Il sostegno vitale dovrà essere mantenuto sino a quando non sia accertata la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo.

Art. 39- Prelievo di organi e tessuti da persona vivente -

Il prelievo di organi e tessuti da persona vivente è consentito solo se diretto a fini diagnostici, terapeutici o di ricerca scientifica e se non produttivo di menomazioni permanenti dell'integrità fisica o psichica del donatore, fatte salve le previsioni normative in materia.

Il prelievo non può essere effettuato per fini di commercio e di lucro e presuppone l'informazione e il consenso scritto del donatore o dei suoi legali rappresentanti.

CAPO VII

Sessualità e riproduzione

Art. 40- Informazione in materia di sessualità, riproduzione e contraccezione

Il medico, nell'ambito della salvaguardia del diritto alla procreazione cosciente e responsabile, è tenuto a fornire ai singoli e alla coppia, nel rispetto della libera determinazione della persona, ogni corretta informazione in materia di sessualità, di riproduzione e di contraccezione.

Ogni atto medico diretto a intervenire in materia di sessualità e di riproduzione è consentito soltanto al fine di tutelare la salute.

Art. 41- Interruzione volontaria di gravidanza -

L'interruzione della gravidanza, al di fuori dei casi previsti dalla legge, costituisce grave infrazione deontologica tanto più se compiuta a scopo di lucro.

Il medico obiettore di coscienza, ove non sussista imminente pericolo per la vita della donna, o, in caso di tale pericolo, ove possa essere sostituito da altro collega altrettanto efficacemente, può rifiutarsi d'intervenire nell'interruzione volontaria di gravidanza.

Art. 42- Fecondazione assistita -

Le tecniche di procreazione umana medicalmente assistita hanno lo scopo di ovviare alla sterilità.

E' fatto divieto al medico, anche nell'interesse del bene del nascituro, di attuare:

a) forme di maternità surrogata;

b) forme di fecondazione assistita al di fuori di coppie eterosessuali stabili;

c) pratiche di fecondazione assistita in donne in menopausa non precoce;

d) forme di fecondazione assistita dopo la morte del partner.

E' proscritta ogni pratica di fecondazione assistita ispirata a pregiudizi razziali; non è consentita alcuna selezione dei gameti ed è bandito ogni sfruttamento commerciale, pubblicitario, industriale di gameti, embrioni e tessuti embrionali o fetali, nonché la produzione di embrioni ai soli fini di ricerca.

Sono vietate pratiche di fecondazione assistita in studi, ambulatori o strutture sanitarie privi di idonei requisiti.

CAP. VIII

Sperimentazione

Art. 43- Interventi sul genoma e sull'embrione umano -

Ogni intervento sul genoma umano non può che tendere alla prevenzione e alla correzione di condizioni patologiche.

Sono vietate manipolazioni genetiche sull'embrione che non abbiano finalità di prevenzione e correzione di condizioni patologiche.

Art. 44- Test genetici predittivi -

Non sono ammessi test genetici se non diretti in modo esclusivo a rilevare o predire malformazioni o malattie ereditarie e se non espressamente richiesti, per iscritto, dalla persona interessata o dalla madre del concepito, che hanno diritto alle preliminari informazioni e alla più ampia e oggettiva illustrazione sul loro significato, sul loro risultato, sui rischi della gravidanza, sulle prevedibili conseguenze sulla salute e sulla qualità della vita, nonché sui possibili interventi di prevenzione e di terapia.

Il medico non deve, in particolare, eseguire test genetici predittivi a fini assicurativi od occupazionali se non a seguito di espressa e consapevole manifestazione di volontà da parte del cittadino interessato.

Art. 45- Sperimentazione scientifica -

Il progresso della medicina è fondato sulla ricerca scientifica che si avvale anche della sperimentazione sull'animale e sull'Uomo.

Art. 46- Ricerca biomedica e sperimentazione sull'Uomo -

La ricerca biomedica e la sperimentazione sull'Uomo devono ispirarsi all'inderogabile principio dell'inviolabilità, dell'integrità psicofisica e della vita della persona. Esse sono subordinate al consenso del soggetto in esperimento, che deve essere espresso per iscritto, liberamente e consapevolmente, previa specifica informazione sugli obiettivi, sui metodi, sui benefici previsti, nonchè sui rischi potenziali e sul suo diritto di ritirarsi in qualsiasi momento della sperimentazione.

Nel caso di soggetti minori o incapaci è ammessa solo la sperimentazione per finalità preventive e terapeutiche a favore degli stessi; il consenso deve essere espresso dai legali rappresentanti.

Ove non esistano finalità terapeutiche è vietata la sperimentazione clinica su minori, su infermi di mente o su soggetti che versino in condizioni di soggezione o dietro compenso di qualsiasi natura.

La sperimentazione deve essere programmata e attuata secondo idonei protocolli nel quadro della normativa vigente e dopo aver ricevuto il preventivo assenso da parte di un comitato etico indipendente.

Art. 47- Sperimentazione clinica -

La sperimentazione sull'animale deve essere improntata a esigenze e a finalità scientifiche non altrimenti conseguibili, a una fondata aspettativa di progresso della scienza medica e deve essere condotta con metodi e mezzi idonei a evitare ogni sofferenza, dopo aver ricevuto il preventivo assenso da parte di un comitato etico.

CAPO IX

Trattamento medico e libertà personale

Art. 49- Obblighi del medico -

Il medico che assista un cittadino in condizioni limitative della libertà personale è tenuto al rispetto rigoroso dei diritti della persona, fermi restando gli obblighi connessi con le sue specifiche funzioni.

In caso di trattamento sanitario obbligatorio il medico non deve porre in essere o autorizzare misure coattive, salvo casi di effettiva necessità e nei limiti previsti dalla legge.

Art. 50- Tortura e trattamenti disumani -

Il medico non deve in alcun modo o caso collaborare, partecipare o semplicemente presenziare ad atti esecutivi di pena di morte o ad atti di tortura o a trattamenti crudeli, disumani o degradanti.

E' vietato al medico di praticare qualsiasi forma di mutilazione sessuale femminile.

Art. 51 - Rifiuto consapevole di nutrirsi -

Quando una persona, sana di mente, rifiuta volontariamente e consapevolmente di nutrirsi, il medico ha il dovere di informarla sulle conseguenze che tale decisione può comportare sulle sue condizioni di salute. Se la persona è consapevole delle possibili conseguenze della propria decisione, il medico non deve assumere iniziative costrittive né collaborare a manovre coattive di nutrizione artificiale, ma deve continuare ad assisterla.

CAPO X

Onorari professionali

Art. 52 - Onorari professionali -

Nell'esercizio libero professionale vale il principio generale dell'intesa diretta tra medico e cittadino. L'onorario deve rispettare il minimo professionale approvato dall'Ordine anche per le prestazioni svolte all'interno di società di professionisti o a favore della mutualità volontaria compresa l'attività libero professionale intramoenia, esercitata dai medici dipendenti delle aziende ospedaliere e delle aziende sanitarie locali, che si configuri come libera professione.

Il medico è tenuto a far conoscere al cittadino il suo onorario che va accettato preventivamente e, se possibile, sottoscritto da entrambi.

I compensi per le prestazioni medico-chirurgiche non possono essere subordinati ai risultati delle prestazioni medesime.

Il medico è tenuto non solo al rispetto della tariffa minima professionale, ma anche al rispetto della tariffa massima stabilita da ciascun Ordine provinciale con propria delibera, sulla base di criteri definiti dalla Federazione Nazionale con proprio atto di indirizzo e coordinamento.

Il medico può, in particolari circostanze, prestare gratuitamente la sua opera, purchè tale comportamento non costituisca concorrenza sleale o illecito accaparramento di clientela.

CAPO XI

Pubblicità in materia sanitaria e informazione al pubblico

Art. 53 - Pubblicità in materia sanitaria -

Sono vietate al medico tutte le forme, dirette o indirette, di pubblicità personale o a vantaggio della struttura, pubblica o privata, nella quale presta la sua opera.

Il medico è responsabile dell'uso che si fa del suo nome, delle sue qualifiche professionali e delle sue dichiarazioni.

Egli deve evitare, che attraverso organi di stampa, strumenti televisivi e/o informatici, collaborazione a inchieste e interventi televisivi, si concretizzi una condizione di promozione e di sfruttamento pubblicitario del suo nome o di altri colleghi.

Art. 54- Informazione sanitaria -

L'informazione sanitaria non può assumere le caratteristiche della pubblicità commerciale.

L'informazione sanitaria non può assumere le caratteristiche della pubblicità commerciale.

Per consentire ai cittadini una scelta libera e consapevole tra strutture, servizi e professionisti è indispensabile che l'informazione, con qualsiasi mezzo diffusa, non sia arbitraria e discrezionale, ma utile, veritiera, certificata con dati oggettivi e controllabili e previo nulla osta rilasciato per iscritto dal Consiglio dell'Ordine provinciale di appartenenza sulla base di principi di indirizzo e di coordinamento della Federazione Nazionale.

Il medico che partecipi a iniziative di educazione alla salute, su temi corrispondenti alle sue conoscenze e competenze, deve garantire, indipendentemente dal mezzo impiegato, informazioni scientificamente rigorose, obbiettive, prudenti (che non producano timori infondati, spinte consumistiche o illusorie attese nella pubblica opinione) ed evitare, anche indirettamente, qualsiasi forma pubblicitaria personale o della struttura nella quale opera.

Art. 55 - Scoperte scientifiche -

Il medico non deve divulgare notizie al pubblico su innovazioni in campo sanitario se non ancora accreditate dalla comunità scientifica, al fine di non suscitare infondate attese e illusorie speranze.

Art. 56- Divieto di patrocinio -

Il medico o associazioni di medici non devono concedere patrocinio e avallo a pubblicità per istituzioni e prodotti sanitari e commerciali di esclusivo interesse promozionale.

TITOLO IV

RAPPORTI CON I COLLEGHI

CAPO I

Solidarietà tra medici

Art. 57 - Rispetto reciproco -

Il rapporto tra i medici deve ispirarsi ai principi del reciproco rispetto e della considerazione della rispettiva attività professionale.

Il contrasto di opinione non deve violare i principi di un collegiale comportamento e di un civile dibattito.

Il medico deve assistere i colleghi senza fini di lucro, salvo il diritto al recupero delle spese sostenute.

Il medico deve essere solidale nei confronti dei colleghi sottoposti a ingiuste accuse.

Art. 58- Rapporti con il medico curante -

Il medico che presti la propria opera in situazioni di urgenza o per ragioni di specializzazione a un ammalato in cura presso altro collega, acquisito il consenso per il trattamento dei dati sensibili dal cittadino o dal legale rappresentante, è tenuto a dare comunicazione al medico curante o ad altro medico eventualmente indicato dal paziente, degli indirizzi diagnostico-terapeutici attuati e delle valutazioni cliniche anche nel caso di ricovero ospedaliero.

CAPO II

Consulenza e consulto

Art. 59- Consulenza e consulto -

Il medico curante deve proporre il consulto con altro collega o la consulenza presso idonee strutture di specifica qualificazione, ponendo gli adeguati quesiti e fornendo la documentazione in suo possesso, qualora la complessità del caso clinico o l'interesse del malato esigano il ricorso a specifiche competenze specialistiche diagnostiche e/o terapeutiche.

Il medico, che sia di contrario avviso, qualora il consulto sia richiesto dal malato o dai suoi familiari, può astenersi dal parteciparvi fornendo, comunque, tutte le informazioni e l'eventuale documentazione relativa al caso.

Il modo e i tempi per la consulenza sono stabiliti tra il consulente e il curante secondo le regole della collegiale collaborazione.

Art. 60- Divergenza tra curante e consulente -

I giudizi espressi in sede di consulto o di consulenza devono rispettare la dignità sia del curante che del consulente.

E' affidato al medico curante il compito di attuare l'indirizzo terapeutico concordato con il consulente e eventualmente adeguarlo alle situazioni emergenti.

In caso di divergenza di opinioni il curante può richiedere altra consulenza.

Lo specialista o consulente che visiti un ammalato in assenza del curante deve fornire una dettagliata relazione diagnostica e l'indirizzo terapeutico consigliato.

CAPO III

Altri rapporti tra medici

Art. 61- Supplenza -

Il medico che sostituisce nell'attività professionale un collega è tenuto, cessata la supplenza, a fornire al collega sostituito le informazioni cliniche relative ai malati sino allora assistiti, al fine di assicurare la continuità terapeutica.

Art. 62 - Medico curante e ospedaliero -

Tra medico curante e medici operanti nelle strutture pubbliche e private, anche per assicurare la corretta informazione all'ammalato, deve sussistere, nel rispetto dell'autonomia e del diritto alla riservatezza, un rapporto di consultazione, di collaborazione e di informazione reciproca al fine di garantire coerenza e continuità diagnostico-terapeutica.

Art. 63- Giudizio clinico - Rispetto della professionalità -

I giudizi clinici comunque formulati, durante la degenza in reparti clinico-ospedalieri e in case di cura private e anche dopo la dimissione del malato, devono essere espressi senza ledere la reputazione professionale dei medici curanti.

La stessa condotta deve mantenere il medico curante dopo la dimissione del malato.

CAPO IV

Medicina legale

Art. 64 - Compiti e funzioni medico-legali -

Nell'espletamento dei compiti e delle funzioni di natura medico legale, il medico deve essere consapevole delle gravi implicazioni penali, civili, amministrative e assicurative che tali compiti e funzioni possono comportare e deve procedere, sul piano tecnico, in modo da soddisfare le esigenze giuridiche attinenti al caso in esame nel rispetto della verità scientifica, dei diritti della persona e delle norme del presente Codice di Deontologia Medica.

Il medico curante non può svolgere funzioni medico-legali di ufficio o di controparte in casi che interessano la persona da lui assistita .

Art. 65 - Visite fiscali -

Nell'esercizio delle funzioni di controllo, il medico:

- deve far conoscere al soggetto sottoposto all'accertamento la propria qualifica e la propria funzione;

- non deve rendere palesi al soggetto le proprie valutazioni in merito alla diagnosi e alla terapia.

In situazione di urgenza o di emergenza clinica il medico di controllo deve adottare le necessarie misure, a tutela del malato, dandone sollecita comunicazione al medico curante.

CAPO V

Rapporti con l'Ordine professionale

Art. 66 - Doveri di collaborazione -

Il medico è obbligato a prestare la massima collaborazione e disponibilità nei rapporti con il proprio Ordine professionale, tra l'altro ottemperando alle convocazioni del Presidente.

Il medico che cambia di residenza, trasferisce in altra provincia la sua attività o modifica la sua condizione di esercizio o cessa di esercitare la professione, è tenuto a darne tempestiva comunicazione al Consiglio provinciale dell'Ordine.

L'Ordine provinciale, al fine di tenere un albo aggiornato, recepisce queste modificazioni e ne informa la Federazione Nazionale.

Il medico è tenuto a comunicare al Presidente dell'Ordine eventuali infrazioni alle regole, al reciproco rispetto e alla corretta collaborazione tra colleghi e alla salvaguardia delle specifiche competenze che devono informare i rapporti della professione medica con le altre professioni sanitarie.

Nell'ambito del procedimento disciplinare la mancata collaborazione e disponibilità del medico convocato dal Presidente dell'Ordine costituisce ulteriore elemento di valutazione a fini disciplinari.

Il Presidente dell'Ordine provinciale, nell'ambito dei suoi poteri di vigilanza deontologica, può invitare i medici esercenti la professione nella provincia stessa, sia in ambito pubblico che privato, anche se iscritti ad altro Ordine, informandone l'Ordine di appartenenza per le eventuali conseguenti valutazioni.

Il medico eletto negli organi istituzionali dell'Ordine deve adempiere all'incarico con diligenza e imparzialità nell'interesse della collettività e osservare prudenza e riservatezza nell'espletamento dei propri compiti.

TITOLO V

RAPPORTI CON I TERZI

CAPO I

Svolgimento dell'attività professionale

Art. 67 - Modalità e forme di espletamento dell'attività professionale -

Gli accordi, i contratti e le convenzioni diretti allo svolgimento di attività professionale in forma singola o associata, utilizzando strutture di società per la prestazione di servizi, devono essere approvati dagli Ordini, se conformi alle regole della deontologia professionale, che gli Ordini sono tenuti a far osservare in ottemperanza agli atti di indirizzo e coordinamento emanati dalla Federazione, sentito il Consiglio Nazionale della stessa, ivi compresa la notificazione dello statuto all'Ordine competente per territorio.

Il medico non deve partecipare a imprese industriali, commerciali o di altra natura che ne condizionino la dignità e l'indipendenza professionale.

L'attività professionale può essere svolta anche in forma associata con le modalità previste dall'atto di indirizzo della Federazione Nazionale.

Il medico nell'ambito di ogni forma partecipativa o associativa dell'esercizio della professione:

- è e resta responsabile dei propri atti e delle proprie prescrizioni;

- non deve subire condizionamenti della sua autonomia e indipendenza professionale;

- non può accettare limiti di tempo e di modo della propria attività, nè forme di remunerazione in contrasto con le vigenti norme legislative e ordinistiche e lesive della dignità e della autonomia professionale.

Art. 68 - Rapporto con altre professioni sanitarie -

Il medico non deve stabilire accordi diretti o indiretti con altre professioni sanitarie che svolgano attività o effettuino iniziative di tipo industriale o commerciale inerenti l'esercizio professionale.

Nell'interesse del cittadino il medico deve intrattenere buoni rapporti di collaborazione con le altre professioni sanitarie rispettandone le competenze professionali.

TITOLO VI

RAPPORTI CON IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE E CON ENTI PUBBLICI E PRIVATI

CAPO I

Obblighi deontologici del medico a rapporto di impiego o convenzionato

Art. 69- Medico dipendente o convenzionato -

Il medico che presta la propria opera a rapporto d'impiego o di convenzione, nell'ambito di strutture sanitarie pubbliche o private, è soggetto alla potestà disciplinare dell'Ordine anche in adempimento degli obblighi connessi al rapporto di impiego o convenzionale.

Il medico qualora si verifichi contrasto tra le norme deontologiche e quelle proprie dell'ente, pubblico o privato, per cui presta la propria attività professionale, deve chiedere l'intervento dell'Ordine, onde siano salvaguardati i diritti propri e dei cittadini.

In attesa della composizione della vertenza Egli deve assicurare il servizio, salvo i casi di grave violazione dei diritti e dei valori umani delle persone a lui affidate e della dignità, libertà e indipendenza della propria attività professionale.

Art. 70 - Direzione sanitaria -

Il medico che svolge funzioni di direzione o di dirigenza sanitaria nelle strutture pubbliche o private deve garantire, nell'espletamento della sua attività, il rispetto delle norme del Codice di Deontologia Medica e la difesa dell'autonomia e della dignità professionale all'interno della struttura in cui opera.

Egli ha il dovere di collaborare con l'Ordine professionale, competente per territorio, nei compiti di vigilanza sulla collegialità nei rapporti con e tra medici per la correttezza delle prestazioni professionali nell'interesse dei cittadini.

Egli, altresì, deve vigilare sulla correttezza del materiale informativo attinente alla organizzazione e alle prestazioni erogate dalla struttura.

Art. 71 - Collegialità -

Nella salvaguardia delle attribuzioni, funzioni e competenze, i rapporti tra i medici dipendenti e/o convenzionati, operanti in strutture pubbliche o private devono ispirarsi ai principi del reciproco rispetto, di collegialità e di collaborazione.

Art. 72- Eccesso di prestazioni -

Il medico dipendente o convenzionato deve esigere da parte della struttura in cui opera ogni garanzia affinchè le modalità del suo impegno non incidano negativamente sulla qualità e l'equità delle prestazioni, nonché sul rispetto delle norme deontologiche.

Il medico non deve assumere impegni professionali che comportino eccessi di prestazioni tali da pregiudicare la qualità della sua opera professionale e la sicurezza del malato.

Art. 73 - Conflitto di interessi -

Il medico dipendente o convenzionato con le strutture pubbliche e private non può in alcun modo adottare comportamenti che possano favorire direttamente o indirettamente la propria attività libero-professionale.

CAPO II

Medicina dello Sport

Art. 74- Accertamento della idoneità fisica -

La valutazione della idoneità alla pratica degli sport deve essere ispirata a esclusivi criteri di tutela della salute e della integrità fisica e psichica del soggetto.

Il medico deve esprimere il relativo giudizio con obiettività e chiarezza, in base alle conoscenze scientifiche più recenti e previa adeguata informazione al soggetto sugli eventuali rischi che la specifica attività sportiva può comportare.

Art. 75 - Idoneità - Valutazione medica -

Il medico ha l'obbligo, in qualsiasi circostanza, di valutare se un soggetto può intraprendere o proseguire la preparazione atletica e la prestazione agonistica.

Il medico deve esigere che la sua valutazione sia accolta, in particolare negli sport che possano comportare danni all'integrità psico-fisica degli atleti, denunciandone il mancato accoglimento alle autorità competenti e all'Ordine professionale.

Art. 76- Doping -

Il medico non deve consigliare, prescrivere o somministrare trattamenti farmacologici o di altra natura diretti ad alterare le prestazioni di un atleta, in particolare qualora tali interventi agiscano direttamente o indirettamente modificando il naturale equilibrio psico-fisico del soggetto.

CAPO III

Tutela della salute collettiva

Art. 77- Attività nell'interesse della collettività -

Il medico è tenuto a partecipare all'attività e ai programmi di tutela della salute nell'interesse della collettività.

Art. 78 - Trattamento sanitario obbligatorio e denunce obbligatorie -

Il medico deve svolgere i compiti assegnatigli dalla legge in tema di trattamenti sanitari obbligatori e deve curare con la massima diligenza e tempestività la informativa alle autorità sanitarie e ad altre autorità nei modi, nei tempi e con le procedure stabilite dalla legge, ivi compresa, quando prevista, la tutela dell'anonimato.

Art. 79 - Prevenzione, assistenza e cura della dipendenza da sostanze da abuso -

L'impegno professionale del medico nella prevenzione, nella cura e nel recupero clinico e reinserimento sociale del dipendente da sostanze da abuso deve, nel rispetto dei diritti della persona e senza pregiudizi, concretizzarsi nell'aiuto tecnico e umano, sempre finalizzato al superamento della situazione di dipendenza, in collaborazione con le famiglie e le altre organizzazioni sanitarie e sociali pubbliche e private che si occupano di questo grave disagio.

DISPOSIZIONE FINALE

Gli Ordini provinciali dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri sono tenuti a inviare ai singoli iscritti all'Albo il Codice di Deontologia Medica e a tenere periodicamente corsi di aggiornamento e di approfondimento.

Il medico e l'odontoiatra devono prestare il giuramento professionale

L'ANESTESIA GENERALE IN ORTOPEDIA

F. Consiglio

La chirurgia ortopedico-traumatologica è forse la branca chirurgica in cui l’anestesista trova la più vasta varietà di scelta nell’ambito di tecniche di anestesia generale e periferica.
Qui l’anestesia loco-regionale ha le sue applicazioni più estese in rapporto alla tipologia degli interventi e dei pazienti che a questi si sottopongono.
E’ pertanto un po’ strano per me, assertore deciso delle tecniche di ALR, parlare delle applicazioni dell’anestesia generale in tale ambito. Cionondimeno ho accettato questo compito come una sfida, ripensando anche un po’ al tempo in cui l’anestesia generale la faceva da padrona in tutti gli ambiti chirurgici.
L’anestesia generale, come recitava una monografia di diversi anni fa (1), trova una sua decisa validità in rapporto a diversi fattori:

·        facilità di realizzazione

·        amnesia del momento operatorio

·        realizzazione di un’ottima miorisoluzione

·        possibilità di essere protratta per diverse ore

Tra gli aspetti sfavorevoli nella scelta di una narcosi venivano enumerati:

·        eventuale insorgenza di fenomeni allergici

·        incidenza di depressione respiratoria

·        possibilità di disorientamento post-operatorio.

Ed è forse in tale ambito che la moderna farmacologia anestesiologica ha potuto risolvere parecchi problemi, rendendo disponibili farmaci a breve o brevissima durata d’azione o caratterizzati da percorsi metabolici privilegiati, con possibilità di recupero inimmaginabili sino a qualche anno fa, e sostanze molto meno gravate dal problema dell’istamino-liberazione.
L’attuale anestesia generale di tipo bilanciato tende ormai ad essere sempre più basata sull’uso di molecole che permettono di modificare in maniera trascurabile o per niente lo stato pre-operatorio del paziente, essendo caratterizzate da una durata prevedibile e/o brevissima, tali da poter essere utilizzate in maniera tranquilla e senza problemi di accumulo, a garantire un recupero post-anestetico pronto e libero da effetti collaterali di rilievo.
In quest'ottica sono stati immessi sul mercato farmaci di tipo diverso: il Propofol, tra gli ipnotici, l'Atracurium, il Vecuronium, il Mivacurium ed il Cisatracurium tra i miorilassanti, l’Isoflurano, il Desflurano ed il Sevoflurano, tra gli anestetici volatili.
L’anestesia generale può certamente essere incisiva nella risoluzione dei principali problemi posti dalla chirurgia ortopedica.

ANALGESIA

La chirurgia ortopedica, in rapporto alla particolare sensibilità algogena delle strutture anatomiche interessate (periostio, superfici articolari, elementi capsulo-legamentosi) ed alla talora notevole intensità dell’aggressione chirurgica, è forse, tra le branche chirurgiche, quella che richiede maggiormente un’anestesia in cui l’aspetto analgesico riveste un’importanza preminente, sia nell’ambito intra- che post-operatorio.
Gli Oppiacei rappresentano un presidio fondamentale per ottenere un profondo stato di analgesia, riducendo il dosaggio degli altri anestetici, attutendo la reazione neurovegetativa alle manovre anestesiologiche ed all'aggressione chirurgica, con effetti di stabilizzazione sull'equilibrio cardiovascolare del paziente.
La famiglia dei derivati della Piperidina, rappresentata dal Fentanyl, ormai da decenni nell’armamentario degli anestesisti, e dagli ultimi nati, Sufentanil e Alfentanil, hanno decisamente sostituito i vecchi oppiacei, in rapporto alla farmacocinetica più rapida ed alla possibilità di garantire una maggiore stabilità emodinamica.
Ripensando però alle caratteristiche farmacodinamiche dell'analgesico intra-operatorio ideale

·         inizio di azione rapido

·         analgesia profonda senza modifiche dell'equilibrio emodinamico

·         risposta rapida e prevedibile alle variazioni di dosaggio

·         assenza di accumulo anche dopo somministrazione prolungata

·         rapido recupero dall'anestesia con scomparsa degli effetti farmacologici

·         nessun bisogno di variazioni di dosaggio in presenza di deficit degli emuntori

·         capacità di ridurre il dosaggio degli altri farmaci anestetici, ipnotici e sedativi

·         capacità di alleggerire i costi di gestione

E' il Remifentanil (2,3), nuovo analgesico agonista specifico dei recettori m., a brevissima durata d'azione, recentemente commercializzato, quello che sembra soddisfare tutti questi requisiti.

Il suo metabolismo esterasico non risente di un eventuale deficit di pseudocolinesterasi. La clearance non è influenzata dalla funzione epatica e/o renale (4,5). Non libera istamina.
Sono presenti gli effetti collaterali caratteristici della stimolazione dei recettori m: la rigidità muscolare, che può essere evitata mediante l'iniezione lenta; la depressione respiratoria, clinicamente non importante in anestesia e ventilazione controllata, scompare rapidamente con lo svanire degli altri effetti farmacologici; la bradicardia, la cui prevenzione richiede la somministrazione di un vagolitico; l'ipotensione, dovuta in genere a sovraddosaggio. La nausea ed il vomito possono essere prevenuti dall'uso di antiemetici.
Il Remifentanil può essere somministrato soltanto per via endovenosa per infusione continua mediante pompa. E’ la soluzione ideale nell’anestesia di tipo ambulatoriale o allorché sia richiesto un recupero rapido e completo (6).
Riportiamo due protocolli di anestesia analgesica, basate sull’uso dei due principali analgesici: Fentanyl e Remifentanil.

Narcoanalgesia con fentanyl

preanestesia

·         Atropina (0.005-0.01 mg/kg)

·         DBP (0.07-0.1 mg/kg)

·         Fentanyl (1,5-2 mcg/kg)

induzione

• Atracurium (0.5 mg/kg) oppure Cisatracurium (0.2 mg/kg)
• Tiopentone sodico (4-5 mg/kg)
• Fentanyl (1.5 mcg/kg)

mantenimento

• N₂O/O₂ (2/1) + Isoflurane o Sevoflurane + Fentanyl (à demande)

Narcoanalgesia con remifentanil

preanestesia

·         Atropina (0.005-0.01 mg/kg)

·         Remifentanil (0.5 mcg/kg/m’) per 2-3 min

induzione

·         Atracurium (0.5 mg/kg) oppure Cisatracurium (0.2 mg/kg)

·         Remifentanil (1 mcg/kg/min) per 1min

·         Propofol (2-2.5 mg/kg)

mantenimento

·         N₂O/O₂ (2/1)

·         Propofol (6-9 mg/kg/h) oppure Isoflurane o Sevoflurane (1.5-2%)

·         Remifentanil (0.2-0.5 mcg/kg/min)

MIORISOLUZIONE

In rapporto alle esigenze della Chirurgia Ortopedica, che non richiede un rilasciamento muscolare spinto, essendo sufficiente quello garantito dagli anestetici, in genere i Miorilassanti sono utilizzati solo per l’intubazione oro-tracheale. E’ comunque l’ambito nel quale le novità sono state forse più numerose.
Tenuto conto delle caratteristiche del miorilassante ideale (7),

• Meccanismo di azione di tipo competitivo
• Onset rapido
• Rapido recupero
• Assenza di effetti collaterali
• Non allergenicità
• Solubilità in acqua

E' tra i miorilassanti di tipo non depolarizzante che andrebbe orientata la nostra scelta.
Sono oggi disponibili farmaci che con la loro durata d’azione abbracciano quasi tutte le nostre possibili opzioni.
MIVACURIUM: caratterizzato da una breve durata d’azione (10-20 m’) e metabolizzato dalle pseudocolinesterasi plasmatiche.
ATRACURIUM: dalla durata d’azione di 20-35 m’, contraddistinto da una via metabolica di degradazione spontanea attraverso l’idrolisi di Hofmann, che ne rende spesso spesso inutile la decurarizzazione
CISATRACURIUM; dalla durata d’azione di 40-50m’, anch’esso soggetto all’idrolisi di Hofmann, ma caratterizzato da assenza di fenomeni di istamino-liberazione e di effetti cardiovascolari di rilievo, il che lo rende particolarmente indicato dei pazienti anziani

ANESTETICI VOLATILI

L’uso degli alogenati è quasi indispensabile nell’anestesia per la chirurgia ortopedica e traumatologica in rapporto alla necessità di garantire un livello anestetico decisamente più profondo, rispetto agli altri tipi di chirurgia. Con i farmaci più moderni, caratterizzati da una minore solubilità, si era anche resa disponibile la possibilità di rapida titrazione dell’effetto farmacologico.
Tale peculiarità è particolarmente spiccata nei prodotti dell’ultima generazione:
Il Sevoflurane, (7,8,9) contraddistinto da una maggiore potenza, dall’odore più gradevole che ne rende più accettabile l’uso per l’induzione, dalla possibilità di utilizzare i vaporizzatori comunemente utilizzati. È un anestetico poco solubile, caratterizzato pertanto da un rapido wash-out e pronto recupero post-anestetico. Determina una depressione a livello respiratorio e cardio-vascolare dose-dipendente il recupero post-anestetico è più rapido rispetto al Propofol

RIDUZIONE DEL SANGUINAMENTO

E’ un problema importante sia per l’entità dello stesso in interventi particolarmente emorragici come la correzione delle deformità scoliotiche o le protesi e, soprattutto, le riprotesizzazioni di anca, sia allorché, pur trattandosi di un microsanguinamento, è di impedimento alle manovre chirurgiche come negli interventi di erniectomia discale.
L’ipotensione farmacologicamente indotta può essere ottenuta o con l’uso dosaggi più alti di anestetici ad azione ipotensiva, come Propofol o Anestetici alogenati, o meglio, senza approfondire l’anestesia con l’infusione di vasodilatatori come la Nitroglicerina.

CHIRURGIA DELLA COLONNA VERTEBRALE

Si tratta di interventi particolarmente impegnativi sia in rapporto al tipo di paziente, può trattarsi deformità di tipo essenziale o da patologie neuro-muscolari, sia in rapporto alla possibile coesistenza o all’instaurarsi di alterazioni di tipo respiratorio, soprattutto insufficienza respiratoria di tipo disventilatorio, e cardiovascolari, soprattutto ipertensione del piccolo circolo fino al cuore polmonare cronico.
Ulteriore fattore di impegno è rappresentato dalla posizione operatoria, dalla caratteristica particolarmente cruenta dell’intervento con possibilità di ingenti perdite ematiche.
Un aspetto da non trascurare è la necessità, in rapporto alla possibile insorgenza di lesioni neurologiche per ischemia da trazione del midollo, di un monitoraggio della funzionalità midollare. Questo può essere attuato attraverso lo studio dei potenziali evocati somatosensoriali, che valutano la funzionalità del midollo posteriore, o mediante il test wake-up, procurato movimento di arti superiori ed inferiori dopo risveglio intraoperatorio.

DISTROFIA MUSCOLARE PROGRESSIVA DI DUCHENNE

I piccoli pazienti affetti da tale patologia presentano una tendenza, analoga a quella dei soggetti predisposti all’Ipertermia Maligna, a sviluppare, in rapporto alla somministrazione di Succinilcolina e/o Fluothane, rabdomiolisi ed iperkaliemia con aritmie cardiache, anche tardive, di solito fatali.
Nonostante sia riportata la possibilità dell’uso del Sevoflurane (10), noi diamo la preferenza ad un’anestesia generale prevalentemente endovenosa (11) che prevede il seguente protocollo:

preanestesia

·         Atropina (0.005-0.0075 mg/kg)

·         DBP (0.125-0.15 mg/kg)

·         Fentanyl (3-4 mcg/kg)

induzione

·         Atracurium (0.5 mg/kg)

·         Propofol (2-2.5 mg/kg)

·         Fentanyl (5 mcg/kg)

mantenimento

·         Propofol (6-9 mg/kg/h)

·         N₂O/O₂ (2/1)

·         Fentanyl (à demande)

ANESTESIA AMBULATORIALE

Rappresenta oggi una scelta frequente nell’attività chirurgica e nella traumatologia. Bisogna chiaramente distinguere il tempo di risveglio (awaking time), corrispondente al lasso di tempo che intercorre tra l'ultima dose di anestetico e la prima reazione coordinata, dal tempo di recupero completo (complete recovery time) che rappresenta una nozione non altrettanto esattamente precisabile e che viene esplorata mediante criteri di tipo clinico a carattere obiettivo o soggettivo (autovalutazione). Poiché per la dimissione del paziente vi è la necessità di un recupero completo delle attività della vita di relazione è soprattutto tale ultimo parametro che condiziona la scelta della tecnica da adottare (12).

Interventi che necessitano di una narcosi fugace

Sono quelli in cui lo stimolo algogeno è non eccessivamente intenso e ridotto a qualche secondo e non è necessario prolungare l'ipnosi farmacologica, come nel caso di una riduzione di lussazione di spalla che richiede invece una pronta levata del paziente per la confezione di una fasciatura elastica di contenzione di Dessault.

preanestesia : Atropina (0.05-0.1 mg/Kg)

induzione : Propofol (2-2.5 mg/Kg)

Interventi che necessitano di una narcosi piu' protratta

E' il caso di quelle manovre di riduzione di frattura o di manipolazioni articolari in cui lo stimolo algogeno è più intenso seppur breve ma è necessario mantenere lo stato di narcosi per permettere la confezione di un apparecchio gessato:

preanestesia: Atropina (0.05-0.1 mg/Kg)

induzione Propofol (2-2.5 mg/Kg)

mantenimento: N₂O/O₂/Sevoflurane (1.5-2%)

in respiro spontaneo con maschera facciale.

Interventi chirurgici veri e propri

Nel caso invece di in cui la dimissione del paziente può essere rimandata di qualche ora noi preferiamo passare ad un'anestesia generale con intubazione orotracheale e ventilazione artificiale.

preanestesia: Atropina (0.05-0.1 mg/Kg)

Remifentanil (0.5 mcg/kg/m’) per 2-3 min

induzione: Propofol (2-2.5 mg/Kg) Atracurium (0.5 mg/Kg)

mantenimento: Aria/O₂/Sevoflurane (1.5-2%)/Remifentanil (0.3-0.5 mcg/Kg/min)

In tutti questi casi, quale che sia la metodica prescelta, l'anestesia ha presentato sempre le caratteristiche indispensabili alle prerogative ambulatoriali dell'atto anestesiologico, permettendo un risveglio decisamente rapido, nell'ordine dei 5-10 m' dalla sospensione del mantenimento, ed un completo recupero nell'arco di 45-60 m' con possibilità di dimissione.

CONCLUSIONI

Per concludere l’anestesia generale ha oggi una tale varietà di scelte sia di tipo farmacologico che metodologico da permettere sempre più una personalizzazione dell’atto anestesiologico.
La disponibilità di molecole ogni volta più affidabili arricchisce di accordi sempre nuovi quella sinfonia rappresentata dall’anestesia generale bilanciata.

BIBLIOGRAFIA

1. Eurin B. Tarot J.P. : Anesthésie e réanimation en chirurgie orthopédique et traumaologique. E.M.C. 36605. A10, 3.
2. Glass-PS : Remifentanil: a new opioid.: J-Clin-Anesth. 1995 Nov; 7(7): 558-63Burkle-H; Dunbar-S; Van-Aken-H : Remifentanil: a novel, short-acting, mu-opioid. Anesth-Analg. 1996 Sep; 83(3): 646-51
3. Egan-TD : Remifentanil pharmacokinetics and pharmacodynamics. A preliminary appraisal.: Clin-Pharmacokinet. 1995 Aug; 29(2): 80-94
4. Dershwitz-Me Coll. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in volunteer subjects with severe liver disease. : Anesthesiology. 1996 Apr; 84(4): 812-20
5. Hogue C. e Coll. : Total intravenous anesthesia with Remifentanil and Propofol in patients undergoing elective inpatient surgery. Anesthesiology. 1995. 83, 3A, suppl. A386.
6. SavareseJ.J. et al. : Does clinical anesthesia need new neuromuscular blocking agents. Anesthesiology, 1975, 42, 236.
7. Scholz-J; Tonner-PH: Critical evaluation of the new inhalational anaesthetics desflurane and sevoflurane. Anaesthesiol-Reanim. 22/1 (15-20) 1997.
8. Patel-SS; Goa-KL : Sevoflurane - A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and its clinical use in general anaesthesia. Drugs. 51/4 (658-700) 1996
9. Motsch-J; Wandel-C; Neff-S; Martin-E: A comparison of sevoflurane and propofol anaesthesia for day surgery in adults. Anaesthesist. 45/SUPPL. 1 (S57-S62) 1996
10. Ono-T; Okayasu-T; Matuo-N : Usefulness of sevoflurane under general anesthesia, for the patients of Duchenne muscular dystrophy and lipo-muscular atrophy. Anesthesia-and-Resuscitation. 31/SUPPL. NOV. (35-40) 1995
11. Consiglio F. e Coll. : L’anestesia con Propofol/Atracurium nei pazienti affetti da Distrofia Muscolare Progressiva di Duchenne. Atti del 4° Incontro Nazionale L’Anestesia in Ortopedia, Bologna 14-15/5/1992, 293.

Consiglio F. : L'anestesia per la Chirurgia di un solo giorno in Ortopedia e Traumatologia. Atti del Convegno Nazionale "L'Anestesia nel Day-Hospital". Pratolino (FI) 13-14/11/1992, 167.

Eutanasia: che cosa ne pensano gli oncologi

Secondo una recente indagine curata dalla AIOM, la Associazione Italiana di Oncologia Medica, il parere dei medici oncologi che si occupano delle cure dei malati terminali di cancro e delle cure palliative, sarebbe nella maggioranza dei casi favorevole all’eutanasia.

Ad essere intervistati sono stati circa 700 specialisti, che nel 56% dei casi hanno dichiarato di essere favorevoli a una morte dolce per i malati terminali, e nello specifico il 42% la applicherebbe se la necessita’ o la particolarita’ del caso la richiedessero. Una pari percentuale pero’, sempre il 42% degli specialisti, ha dichiarato che mai potrebbe praticare l’eutanasia.

La ricerca ha trattato dei temi delicati come la morte dolce, il testamento biologico e l’accanimento terapeutico, e l’indagine ha coinvolto solo degli specialisti; e’ proprio questo target ad avere piu’ spesso una idea favorevole all’eutanasia, che diventa una parte professionale che appartiene alle ipotesi di intervento, e non a una sfera ideologica. Fuori dalla professione, parlando a titolo personale, gli stessi medici intervistati sono contrari all’eutanasia in generale nel 46% dei casi, mentre e’ favorevole il 53%.